השלב השני בלידה נרתיקית מוגדר כזה שמתקיים מרגע שצוואר הרחם הגיע לפתיחה גמורה ועד הרגע בו התינוק נמצא מחוץ לגוף האם. במהלך השלב השני עובר התינוק, כשראשו מוביל את המסע, דרך תעלת הלידה.
במהלך המסע בתעלת הלידה חשוף התינוק לנוזלי סיכה שונים המופרשים בתורם מצוואר הרחם, מקירות הנרתיק, ומפתח העריה. נוזלים אלו באים במגע אינטנסיבי וממושך עם פתחי הנשימה, האכילה והשמע של התינוק, ונלחצים אל תוכם באמצעות רקמות האפיתל הלחות - הריריות של תעלת הלידה.
במאמר זה אנסה לעמוד על תועלות אפשריות של חשיפה זו עבור התינוק, מתוך תקווה שהרעיון יכה הדים ויעורר עניין אקדמי וציבורי.
תקוותי הראשית עם זאת היא כי יולדות הנוטות ללידה פיזיולוגית נרתיקית ימצאו במאמר הד חדשני לאמונתן ויחזקו את הבחירה בלידה פיזיולוגית בקרב המתלבטות.
תועלות הלידה הנרתיקית – כללי
בעת מסע העובר בתעלת הלידה, מקבלות ריאותיו יחד עם שאר גופו עיסוי עמוק. החלל הצר והלוחץ שבין חמוקי הנרתיק ושאותו נאלץ התינוק האנושי לעבור, מקנה לריאותיו יתרון ברור על פני יונקים אחרים. הסחיטה האינטנסיבית של נאדיות ריאותיו מבטיחה שאיפה ראשונה יבשה ככל שניתן מנוזל שפיר, ואספקת חמצן מהירה יותר למוח.
תינוקות הנולדים נרתיקית נוטים לתחלואה ולתמותה נמוכים יותר באופן משמעותי מתינוקות הנולדים בניתוח קיסרי. מחקרים עדכניים מצביעים על סיכון גבוה פי ארבעה לילוד לפתח בעיות נשימה, וסיכוי דומה לפתח סוכרת נעורים לאחר לידה קיסרית.
ובהקשר הסיכונים לתינוק שמעמיד לפניו הניתוח הקיסרי, לא ניתן שלא להזכיר את סיבוכי המשנה ואת הסיכונים הכרוכים בהרדמה דוגמת דיכוי נשימתי, את הסיכון שהתינוק ייחתך במהלך ההליך הכירורגי, ועוד, וכל זאת מבלי לדבר על הסיכונים הבריאותיים ולעתים אף הפסיכולוגיים לאם לכשעצמה לטווח הקצר, הבינוני והארוך. כדמות האמורה להתחיל את מסלולי ההנקה, ההתקשרות והטיפול בתינוקה כשהיא מאוששת ושלמה, מוצאת עצמה האם הקיסרית כאובה לאחר ניתוח בטן. רשימת החסרונות ארוכה מלפרט במאמר זה, ומתאימה יותר לפירוט בספר. ספר כזה אכן נכתב ע"י ד"ר מישל אודנט ושמו 'לידה יוצאת דופן', וניתן להורידו חינם מהעמוד הראשי של האתר.
השפעת הלידה הנרתיקית על המערכת החיסונית של הילוד
בהשוואה לתינוקות שנולדו בניתוח קיסרי, זוכים התינוקות שנולדו בלידה נרתיקית בהגנה טובה יותר כאמור על המערכת הנשימתית שלהם. קשה למפות במדויק את הסיבות ליתרון זה. חלק מהתינוקות, במיוחד אלו המיולדים בניתוח אלקטיבי, סובלים מחוסר בשלות ריאתית, ומתחילים את עולם הקיום שלהם מחוץ לרחם שראשיתו בנשימה כשהמערכת הריאתית שלהם אינה מפותחת מספיק לניהול עצמאי. ילודים נוספים מפתחים לאחר קיסרי בעיות נשימה בשל אי ריקון הנאדיות שלהם מנוזלי השפיר בגלל מניעת המעבר בתעלת הלידה הסוחטת, או בגלל שאיבה טראומטית של דרכי הנשימה שלהם, עמוקה או שטחית, באמצעים רפואיים. תינוקות אחרים ייפגעו סטטיסטית מסיבות שונות. במאמר זה אתמקד במה שלדעתי עשוי להיות גורם מרכזי לכך – מניעת ההאכלה בנוזלי תעלת הלידה, כפי שהיא מתרחשת בלידה נרתיקית.
האכלה נרתיקית והמערכת החיסונית
נתחיל במושג האכלה בהקשר החיסוני. כולנו מכירים את החיסון בהאכלה ע"ש סייבין כנגד נגיף הפוליו, שהוצא משימוש בארץ בשנים האחרונות. החומר החיסוני, שהורכב מנגיף פוליו מוחלש, יושם בשלוש טיפות על לשונו של המתחסן, והעניק למערכת העיכול שלו אתגר מוחלש לצורך בניית מערך חיסון כנגד הנגיף. העיקרון של המהלך עליו מדבר מאמר זה זהה. האכלה חיסונית היא מתן פומי, דרך הפה, של אלמנטים אימוניים, כאלו הבונים מערך חיסוני. במקרה של חיסון הפוליו המכניזם הוא הדבקה בנגיף מוחלש ויצירת נוגדנים עבורו. בתהליך ההאכלה הנרתיקית, אני מניחה והמחקר מוזמן לחקור ולאשש, מדובר במתן תערובת הן של גופיפים אימוניים, נוגדנים, מן המוכן, לויקוציטים וגופיפים שדרגת חומציותם נעה בין 3.8 ל-4.5Ph, שהם סביבה אידיאלית למניעת זיהום חיידקי או פטרייתי. ככל שחיפשתי, לא מצאתי עבודה רצינית או למצער קיקיונית על הרכב הפרשות תעלת הלידה. אם נסכים שההאכלה הראשונית המתבצעת בנרתיק, מתקיימת, וקודמת להאכלה בקולוסטרום, שזכה למחקר נרחב, נבין שיש צורך לא פחות גם במחקר מדוקדק של הרכב נוזלי הלידן בזמן הלידה.
האכלה נרתיקית ומסע העובר
כפי שצוין במבוא, התינוק עובר במהלך הלידה חשיפה אינטנסיבית לדפנות הנרתיק, צוואר הרחם, והחלק הפנימי של הפרינאום. תנועות העובר בלידה פיזיולוגית כוללת שמונה שלבים: התבססות (רוחב ראש העובר האליפטי, אל אליפסת הכניסה לאגן), ירידה (לאורך עיקול קארוס, קרוב לסאקרום), פלקציה (כיפוף הראש, סנטר אל החזה), סיבוב פנימי (רבע מעגל), אקסטנציה (פשיטת הצוואר - שליחת הראש למעלה ואחורה, לאחר ההכתרה), רסטיטוציה (ישור הראש חזרה כך שיחזור ויהיה בקו אחד עם הכתפיים), סיבוב חיצוני.
הלחץ שמפעילים התעלות הגרמיות והרכות - האגן והנרתיק על העובר הוא כה חזק, כה בלתי מוטל בספק, עד שהוא מעצב מחדש את ראשו, וממש מכייר אותו לצורה אופיינית מאורכת 'אוירודינמית' במטרה לסייע לו להתקדם החוצה אל העולם בצורה אופטימאלית. צורה זו הנקראת מולדינג, נשארת שעות ארוכות לאחר הלידה, במיוחד לידה ראשונה בה שרירי הנרתיק דרוכים יחסית למצבם בלידות חוזרות.
במהלך תנועת הירידה, נחשפת בעיקר האוזן השמאלית (רוב העוברים נכנסים לאגן כשפניהם פונות אל עבר צד האגן הימני של האם), יחד עם הצד השמאלי של פני העובר אל דופן הנרתיק האחורית, בקימור כלפי פנים של עצם הסאקרום הנקרא שקע קארוס. בהמשך המסע, במהלך הסיבוב הפנימי, ממשיכה החשיפה האינטנסיבית מצד שמאל על פי רוב, כלפי מרכז הפנים. תנועת האקסטנציה מאריכה את הדופן האחורית של הנרתיק ומותחת את הפרינאום על פני התינוק, כך שאפקט החשיפה באמצעות תנועת ניגוב של דפנות הנרתיק מועצם עוד יותר.
עשרים סנטימטר בשעה
אם ניקח בחשבון שהירידה לאורך עיקול קארוס נמשכת כששה סנטימטרים בממוצע וההברגה בת רבע המעגל תוך כדי ירידה מהווה עוד אלכסון של כשבעה ס"מ, וששלושה עשר סנטימטרים אלו בקירוב מצטרפים לעוד חמישה עד שבעה סנטימטרים של פרינאום שכנגדם עושה העובר תנועת אקסטנציה, כלומר מוסיף אליהם עוד שליש מהאורך הזה בקירוב, נקבל מסע בן למעלה מעשרים סנטימטרים של חשיפה אינטנסיבית לנוזלי תעלת הלידה, המתרחשת בפרק זמן של כשעה בממוצע.
במשך כל אותו הזמן מבצעים פני העובר על כל שבעה פתחיהם הסגורים למחצה, תנועת ניגוב חזקה של הנוזלים מקירות תעלת הלידה. הלחץ שמפעילים קירות הנרתיק על פתחי האף, האוזניים, העיניים והפה, מבטיחים חשיפה בהאכלה לא רק של פתח הפה של העובר, אלא גם של הפתחים האחרים: נחיריים, אוזניים ועיניים, באופן דומה.
במהלך לידות פיזיולוגיות רבות ניתן לראות את עור הפרינאום נמתח כיריעה על פניו של התינוק בתוך כדי האקסטנציה. מהלך הלידה הפיזיולוגי מבטיח מגע עמוק וממושך בין רירית האם ונוזלי ההפרשה הללו ובין פתחי הרקמות הריריות של התינוק ובמטיח 'הדבקה' – היינו חשיפה עמוקה ומקסימלית לחמרים אלו.
הפוש האחרון
תינוק שנולד בלידה נרתיקית פיזיולוגית, יבצע בדרך כלל באופן ספונטאני, את נשימתו הראשונה. ליתר דיוק, משב אוירו הקר של העולם, יגרום לו בהלה אינסטנקטיבית שתפעיל מצדה את רפלקס השאיפה הראשונה שלו. שאיפה ראשונה זו, תביא את האוויר אל ריאותיו ודרכי הנשימה העליונות של התינוק, אך גם תיקח פנימה את נוזלי ההאכלה. נוזלים אלו יחדרו אל פיו, נחיריו, אוזניו ועיניו של התינוק.
כידוע, כולל מסלול התיעוש המדיציני של הלידה מריחת טיפות אנטיביוטיות על עפעפיו של הילוד, מה שמעורר מחשבה על מקורו של ההליך, מן הסתם בניסיון לחקות את זה הפיזיולוגי.
הרכב הפרשות תעלת הלידה
מחקר מעמיק הבודק את סוגי ההפרשות בתעלת הלידה ואת הרכבן המדויק, ישפוך אור על הנחות היסוד של מאמר זה. ניתן להניח כי מדובר בשלושה סוגי נוזל עיקריים: צווארי, נרתיקי, ומבוא-ערייתי.
נוזל הסיכה שמיוצר בצוואר הרחם מוכר בעיקר מתוקף תפקידו ביצירת סביבה אופטימלית להולכת הזרעונים אל החצוצרות בזמן המשגל ולאחריו בתקופה שמסביב לביוץ, וכסוכן תחזוקה של סביבה נרתיקית בריאה. ההפרשה הצווארית נוטפת מדי יום לאורך דפנות הנרתיק, ומנקה אותו מאיומים ביולוגיים שונים.
נוזל ההפרשה המיוצר על ידי קירות הנרתיק מדובר פחות, וכנראה שתפקידו העיקרי הוא בשמירת מרקם הנרתיק על רקמת האפיתל שלו במצב לחות תמידית וגבוהה. בנוסף מאפשרת הלחות הקבועה וההפרשה להזרים אי עור מתים וחיידקים מושמדים החוצה אל מבעד לפתח הנרתיק, תוך הסתייעות בכוח הכובד.
נוזל ההפרשה של הבלוטות ע"ש ברטוליין הנמצאות במבוא העריה, נודע בעיקר באפקט הסיכוך שלו המקל על החדירה בזמן משגל ויחסי-מין חלקיים או מלאים.
תפקידי ההפרשות מוכרים בעיקר בהקשר המכוון התעברות היינו ביוץ, משגל ותחזוקה שוטפת, ופחות בזמן הלידה. מחקר כזה מתבקש מטבע הדברים, משמיתווסף עתה תפקידן האפשרי בבניית המערכת החיסונית של התינוק החדש.
ההנחה שמאמר זה מושתת עליה היא כי הנוזל מכיל אלמנטים אימונולוגיים ופרוביוטיים שהם בעלי תפקיד מרכזי בבניית המערכת החיסונית הראשונית של התינוק, ואולי יש לה אף השפעה על המערכת הזו למשך כל חייו.
מההיבט הסוציולוגי, אם אכן הנושא ייבדק, ניתן יהיה להבחין בתופעה מעניינת נוספת והיא שתופעה הופכת מעניינת יותר כשהיא מניחה שבריאות תינוקות (עתידנו!...) מונחת על הכף.
ההנחה שמאמר זה פועל על פיה, הי כי קיימת סבירות גבוהה שנוזלי תעלת הלידה מכילים רכיבים שהם בעלי תרומה חשובה לבניית המערכת החיסונית של התינוק. תומכות בהנחה זו ההבנות לגבי התהליך הפיזיולוגי של הלידה, המערב חשיפה אינטנסיבית לנוזלים אלו.
מירוץ ההתנחלויות
בספרו 'לידה יוצאת דופן – הניתוח הקיסרי' כותב דר' מישל אודנט על מירוץ הטריטוריות, ועל 'שער עולם החיידקים' אליו נחשף התינוק עם הלידה. אודנט רואה בקרבה שבין פניו של התינוק לבין פי הטבעת האמהי בסוף השלב השני מקור להצטיידותו החיסונית של התינוק, אך אינו מתייחס לנוזלי התעלה. דבריו מהללים את החשיפה לחיידקים הטובים המתגוררים לדבריו בפי הטבעת של האם, והממתינים לתינוק מיד בסוף המסע בתעלת הלידה. אודנט מסביר כי עד לרגע היציאה לאויר העולם, לועו, גרונו, מערכת העיכול ומערכות הנשימה, הראיה והשמע של העובר סטריליות וחסרות חיידקים. ברגע שהתינוק נולד, אומר אודנט, מסתערות עליו אוכלוסיות החיידקים, העובשים ושאר דרי אויר העולם, המנסות לתפוס חזקות ראשונים, שהן החזקות ביותר, ולהתיישב ולתפוס כמה שיותר משטח גוף התינוק, עורו וריריותיו.
מאמר זה מנסה לטעון כי ה'מירוץ תפיסת הקרקעות' המתרחש בטריטוריה החדשה של גוף התינוק, פשוט מתחיל עוד קודם לכן. בנוסף על תפקיד הנוזל הנרתיקי בבניית מערך החיסון, מציע מאמר זה את התיאוריה לפיה לנוזלים תפקיד לא רק באספקת נוגדנים פסיביים ופעילים, אלא גם באספקה של חיידקים מוחלשים המהווים חלק מהפלורה של תעלת הלידה.
מכל מקום, תפקיד ההאכלה הנרתיקית בנוזלי תעלת הלידה, כך מסתמן מהנחות היסוד של מאמר זה הן בהקניית פלורה חיסונית ופרוביוטית טובה למערכות הנשימה, השמע, והראיה, ולמעשה לכל רקמות האפיתל של פתחי הגוף, והן בתפיסת טריטוריה על ידי פתוגנים מוחלשים שתפקידם משולש: גירוי חיסוני ליצירת אנטיגנים, מניעת פתוגנים מסוכנים מלתפוס את הטריטוריה (בבחינת אנחנו היינו קודם – תפיסת חזקה), ויישוב הרקמות באנטיגנים מן המוכן – רכיבים אימונולוגיים פאסיביים.
מדוע התינוק זקוק להגנה הזו? נדמה שהתשובה ברורה ואם זאת חייבת להיאמר. חשיפה לאויר העולם משמעה חשיפה להתקפה עצומה על התינוק המצויד במערכת חיסונית בוסרית, הזקוקה למקדמי ההגנה הטובים ביותר שתוכל להשיג.
במאמר מוסגר אציין כאן הערת שוליים כי תפקיד נוסף שייתכן שיש לנוזל תעלת הלידה לבד מתפקידו כמסכך שאין עניינו של המאמר להתמקד בו, לשמש כנוזל מעבר, שאינו מימי וקליל כמו מי השפיר, אלא עבה יותר וצמיגי, כהכנה כלשהי לחיים החוץ רחמיים, אולי בהקניית שכבה המחליפה את הורניקס.
עוד לפני הקולוסטרום
אם נקבל את הנחת היסוד של מאמר זה כראויה לעיון, נוכל לבנות על סמך המוצע בה תיאוריה הנגזרת ממנה, והמקעקעת את מעמדו של הקולוסטרום כנוזל ההאכלה הראשוני ביותר עבור התינוק. מעניין לבחון את מודל ההאכלה הנרתיקית כטרום האכלה בקולוסטרום, ואת תפקידם המשלים של שני נוזלי האכלה אלו הבאים אל פיו של התינוק לפחות בשעה הראשונה שלפני ומיד לאחר הולדתו.
ההיכרות עם תפקיד הקולוסטרום ורכיביו מחזקת את הנחת היסוד לפיה ההאכלה הנרתיקית היא בעלת תפקיד חיסוני עבור התינוק. וכפי שבעבר הקולוסטרום לא הוכר, ומיילדות מדיציניות הוכשרו להשיא את האמהות לחשוב ש'אין להן חלב' לאחר הלידה ומכאן שצריך פורמולה ושהתינוק רעב, ייתכן וגם בעצם הרגעים בהם נכתבות שורות אלו, אנו עיוורים לתפיסת נוזל טרום-טרום האכלה יקר מפז, שעדיין לא התגלם לכדי מניע חשוב להעדפת הלידה הנרתיקית, ולעניינים נוספים.
הקבלה נוספת בין הקולוסטרום והחלב ובין נוזלי תעלת הלידה ניתן אולי למצוא בכך ששניהם מופרשים מאתרים שונים ושההרכב שלהם משתנה תוך כדי האכלה. הקולוסטרום הולך ומבשיל בתוך כדי יניקתו ומכשיר את השד לייצר קולוסטרום המבשיל, משנה צבעו, מרקמו והרכבו ומתחלף לחלב. בנוסף, הנוזל הנרתיקי כמו חלב אם מופרש מאתרים שונים, וניתן לדבר על הפרשה צווארית, נרתיקית ושמקורה בעריה, בדומה לתפיסות החלב ה'קדמי' וה'אחורי'.
שלוש קריאות: מחקרית, ציבורית, חינוכית
שורתו התחתונה של מאמר זה היא הזמנה, כאמור ברישא. ההזמנה משולשת. ראשונות מוזמנות הנשים העומדות על סף לידה לבחון את הנושא ולשאול את עצמן האם הוא תורם להחלטתן לגבי סגנון הלידה שלהן, רוצה לומר העדפת אופן לידה נרתיקי על פני קיסרי. כפועל יוצא נקראות נשים ודולות ומדריכות להכנה ללידה לבקש מן הצוות הרפואי בחדרי ניתוח במחלקות הלידה בהן מתבצע ניתוח קיסרי, לאסוף מיד עם שליפת התינוק נוזל תעלת לידה מן האם ולהניחו לפחות על פיו, עפעפיו ונחיריו של הילוד מיד לאחר הלידה. שניה מוזמנת האקדמיה, לבחון את התיזה שהועלתה כאן. צריך להיבדק הרכב הנוזלים בזמן הלידה עצמה, שישפוך אור על השאלה אילו נוזלים מיוצרים בעת הלידה, מהו הרכבם, מהם תפקידיהם, והאם הם ייחודיים לזמן הלידה, על אילו רקמות עובריות הם משפיעים, ובאיזה מנגנון פעולה הם משתמשים לצורך כך. שלישית מוזמנת הקהילה המחנכת והמתווכת, קרי מדריכות הכנה ללידה ודולות, וכל הבאים במגע עם נשים העומדות לפני לידה, לתווך את התיאוריה הזו אל הקהל הרחב, למרות שטרם נבדקה. כפי שאני כולבת בספרי 'הצעד הבא' – בל ניפול קרבן לאי ממצאיהם של מכשירי המדידה שטרם המצאנו..
