www.leida.co.il   
 

מחקר ישראלי: תוצאות לידה טובות יותר למיילדת הטבעית

 מאת: ג`ודי סלום, MSN,CNM*

הקדמה:
מודל הטיפול של מיילדת בשיטה טבעית בישראל מראה שיפור בתוצאות הלידה: תוצאות של 997 לידות שבוצעו ע"י מיילדת מוסמכת בישראל מראות 2.7% ניתוח קיסרי עם שעור תמותת תינוקות של 1.0/1000.

הערות:
לצרוך הבנת המחקר ברצוני להבהיר מספר מושגים:
מודל מיילדותי-Midwifery model of care - מודל טיפול ע"י מיילדת, הכוונה למיילדת בשיטה טבעית עם התערבות מינימלית. מכונה גם לידה טבעית.
מודל רפואי - Obstetric model of care- מודל ניהול לידה ע"י רופא או מיילדת בגישה הקונבנציונלית התערבותית בישראל.

תמצית:
המחקר מבוסס על 997 לידות שבוצעו במהלך 16 שנות עבודתה של אילנה שמש, מיילדת מוסמכת המיילדת בשיטה טבעית. הלידות כוללות 812 לידות בבית חולים ו- 185 לידות בית שנותחו בנפרד. הנתונים מראים ירידה בשיעור הניתוח הקיסרי מ- 5.1% ל- 0.7% בקרב 812 לידות בית החולים, תוך שמירה על אחידות בטכניקות היילוד. שיעור האפיזיוטומיה ירד מ- 11% ל- 1%. היה מקרה אחד של מות עובר בקרב 812 לידות בית החולים עקב אננצפליס (anencephalus). כך נוצר שעור תמותת תינוקות של 1.0/1000. השיפור בתוצאות הולך בד בבד עם שיפור מיומנויות וניסיון היילוד ועליה באוטונומיה למיילדת כאשר ב- 94 9 1 הוקמו 2 חדרי לידה ביתיים בבית החולים (הממוקמים בנפרד מחדר הלידה הרגיל). מחקר זה מוסיף עובדות משמעותיות לחיזוק ההשערה כי עבור נשים בהריון בסיכון נמוך לידה ע"פ המודל המיילדותי הנה אופציה בטוחה יותר מאשר המודל הרפואי התערבותי.

ככלל, המודל המיילדותי שונה מהמודל הרפואי בגישה הפילוסופית ללידה, בסגנון ובביצוע הלידה עצמה. ילוד בגישה המילדותית הטבעית מעמיד את האישה במרכז, מעניק לה יחס אישי ורציף, המעצים אותה ע"י מתן תמיכה נפשית ורפואית ופונה לדרכי טיפול פשוטות, טבעיות לפני פניה לטכנולוגיה ותרופות (1).
ילוד מיילדותי מראה תוצאות מצוינות. 2 מחקרים גדולים, שהתבססו על מודל מיילדותי במרכזי לידה טבעיים בארה"ב הדגימו שיעור של 4% ניתוח קיסרי, עם שיעור תמותת ניאונטאלית של 1.3-4.6/1000 (2,3).
מכיוון שניתוחים קיסריים גורמים לעליה משמעותית בסיכון האימהי (4,5,6), שיעור ניתוח קיסרי נמוך הוא אחת הדרכים למדוד תוצאות לידה טובות.
Hewitt and Hangsleben (7) מצאו 6.4% ניתוחים קיסריים בקרב 496 לידות בטיפולה של קבוצת מיילדות (בשיטות לא התערבותיות). Stewart and Clark (8) מצאו שיעור ניתוחים קיסריים (ניתוח ראשון) של 7.9% בקרב 2,050 לידות מבכירות במרכז לידה טבעי מחוץ לבית חולים הדוגל במודל המיילדותי. Van Alten etal. (9) דיווח על 1.4% ניתוחים קיסריים בקרב 7,980 נשים. תת קבוצה של נשים בסיכון נמוך במחקר זה הראתה שעור ניתוחים קיסריים של 0.4%. Baruffi etal.(10) השווה נשים בסיכון נמוך אשר ילדו בבתי חולים שונים ומצא כי בבית חולים עם לידה בגישה רפואית שיעור הניתוח הקיסרי היה 12.9%, בעוד שבבית חולים שהעסיק יותר מיילדות בגישה טבעית (המודל המיילדותי) שעור הניתוח הקיסרי היה 4.3%. מחקרים נוספים הראו כי הגישה המיילדותית מורידה את שיעור הניתוח הקיסרי בלידות בסיכון גבוה כמו גם בלידות בסיכון נמוך ללא כל שינוי בשיעור תמותת תינוקות (11-17).

מחקר זה המוצג כאן מחזק את תוצאות המחקרים המצוינים לעיל. מהשוואה של המחקר הנוכחי עם תוצאות המחקר של Brookdale Institute survey ב- 1995 המבוסס על 1461 נשים בישראל, ניתן לראות שעור ניתוחים קיסריים נמוך יותר במחקר הנוכחי (18). במחקר של Brookdale, שעור הניתוח הקיסרי בבתי החולים בישראל תועד כ- 15% מכלל הנשים ו- 21% בקרב מבכירות. למרות שמיילדות מעורבות בכל לידות בית החולים בישראל, אין להן אוטונומיה. המיילדות ברובן לא הוכשרו (עד לאחרונה) בגישה המיילדותית ולכן אינן מיילדות בדרך זו. ברוב בתי החולים בישראל נעשה שימוש שגרתי בפתיחת וריד, תנוחת הלתותומיה בלידה, עיסוי ומתיחת הפרינאום במשך שלב שני, למרות שהללו נכללים ברשימת הפעולות המזיקות או לא יעילות ע"פ הנחיות ארגון הבריאות הבינלאומי ללידות בסיכון נמוך (W.H.O.), (19). בתי החולים בישראל משתמשים כמו כן בפרוצדורות הבאות באופן נרחב: ניטור עוברי אלקטרוני, צום, זירוז לידה ע"י אוקסיטוסין, הרדמה אפידורלית ,בדיקות וגינליות חוזרות ותדירות ע"י יותר ממטפל אחד, אפיזיוטומיה בלידה ראשונה ומכווצי רחם לאחר הלידה. כל הנ"ל בשימוש שגרתי אף על פי שלא הוכחו עדיין מחקרית כמועילים או בטוחים. שינויים מתחילים להתרחש. בשנה הזו, למשל, 3 בתי חולים ישראליים הפסיקו לדרוש אפיזיוטומיה בלידה ראשונה. במהלך 5 השנים האחרונות, חוקן שיגרתי (אשר נמצא בהנחיות ארגון הבריאות הבינלאומי כהליך אשר בבירור מזיק או גורם לזיהום) וגילוח, הולכים ונעלמים מרוב בתי החולים בישראל.

שיטות:
בלידות בסיכון נמוך הלידה התנהלה בגמישות מירבית, תוך שימוש מינימלי בהתערבות רפואית, בהשתתפות כמעט בלעדית של מיילדת אחת מוסמכת. (מספטמבר עד דצמבר 1999, הועסקה מיילדת נוספת אשר ילדה 8 נשים לפני שעזבה). סה"כ יולדו 812 נשים אשר ילדו בבית החולים, כולן לידות בסיכון נמוך מלבד 35 נשים אשר ניסו לידות וגינליות לאחר ניתוח קיסרי ו- 2 לידות מוקדמות בשבוע ה- 34 ו- 35, ו- 185 נשים נוספות אשר תכננו לידות בית, כולן בסיכון נמוך. לידות בית החולים התרחשו ב- 2 בתי חולים פרטיים בישראל עם גיבוי רפואי מלא. לידות הבית התרחשו בבתים עם המיילדת כמטפל היחיד.

כל הנשים היו בעלות רצון ללידה טבעית וקיבלו יחס של אחד לאחד. הנשים היו חופשיות להביא אנשי תמיכה ללא הגבלה. לשיכוך כאבים, נשים השתמשו במסז`ים, מקלחות, ג`קוזי, קומפרסים עם קרח, בקבוק מים חמים, טכניקות פסיכו-פרופולקטיות של נשימה והרפיה, דמיון מודרך, שימוש בקול, מכשרי TENS, אפידורל, פטידין לשריר או לוריד (בלידות בית חולים).
לא היו הליכים שגרתיים, מלבד ניתור עובר חיצוני של 20 דקות עם קבלת היולדת, אלא אם כן היולדת סירבה או לא היה זמן. הנשים בחרו בחופשיות את תנוחת הצירים והלידה. היה עידוד לניידות. הנשים יכלו לאכול ולשתות בחופשיות, אלא אם כן הופיעו סיבוכים שהצריכו צום. עירוי תוך ורידי הוחדר רק ע"פ אינדיקציה רפואית כגון אפידורל או פטידין תוך ורידי, זירוז לידה באמצעות פיטוסין, התיבשות, דימום, מצוקה עוברית ודימום לאחר הלידה.
בירידת מים מוקדמת (PROM), נשים חיכו 24 שעות להתחלה ספונטנית של הלידה לפני שהחלו בגרימת לידה באמצעות פיטוסין או פרוסטוגלנדינים. לאחר ירידת מים מוקדמת, הונהג משטר של שמירה על הגינה טובה, מדידת חום כל 4 שעות, מודעות לתנועות העובר והעדר בדיקה וגינלית בזמן ההמתנה ללידה. שיטות אלטרנטיביות לגרימת לידה או זירוז לידה כגון דיקור, צמחי מרפא, עיסוי פטמות או שמן קיק היו בשימוש רק במידת הצורך.

פתיחת מים (קריעה מלאכותית של קרומים) נעשתה רק מ- 6 ס"מ והלאה, בנוכחות של ראש מבוסס באגן. אם הלידה התקדמה היטב, לא נעשתה פתיחת מים.

לא היתה הגבלת זמנים ע"פ עקומת הלידה של Friedman. כל מקרה היה לגופו. בדיקות וגינליות היו מינימליות. ההתקדמות הוערכה ע"י צפייה בשפת הגוף של היולדת כאשר התאפשר הדבר, ע"מ לצמצם את הבדיקות הוגינליות.

טכניקות למזעור טראומה לפרינאום כללו עיסוי עצמי של הפרינאום טרום הלידה, ילוד איטי של הראש עם תמיכה פרינלית ע"מ לשמור על כיפוף הראש, ללא שימוש בתנוחת הליתותומיה. הנשים נשמו או השתעלו בעדינות במקום ללחוץ בעת הכתרת הראש, קומפרסים חמים על הפרינאום, שימוש בשמן נבט חיטה, שקדים או זית והכנת הפרינאום ע"י תרגול מתיחה בעזרת Epi-No (20).

התינוקות ניתנו מידית לאמא וחוממו ע"י הנחתם על עור האם וכיסויי בשמיכה וכובע לתינוקות. חיתוך חבל הטבור עוקב עד להפסקת הדופק בחבל הטבור אלא אם כן האם בעלת Rh שלילי או נוכחות של מקוניום, המצריכים בדיקת רופא ילדים. הנקה החלה מוקדם ככל הניתן לאחר הלידה. הנחיה ועזרה בהנקה ניתנו במידת הצורך. תינוקות בריאים לא הופרדו מהאם ע"מ להישקל ולהיבדק עד לאחר שינקו היטב. לאחר שינקו היטב, הם נלקחו לחדר תינוקות שם נשקלו ונבדקו והוחזרו לאם בהקדם האפשרי. ביות (rooming in) עם התינוק התאפשר במחלקת היולדות.
השליה הוצאה ספונטנית ע"י מאמצי הדחיפה של המיילדת עצמה. לא ניתנו מכווצי רחם כמתרגין או אוקסיטוסין אלא אם כן היה דימום נרחב או רחם לא מכווץ.
המיילדת נשארה תמיד להשגיח על בריאותה של האם במשך שעתיים לפחות מלידת השליה.
רוב הנשים קמו והתהלכו שעתיים לאחר הלידה. הנשים נשארו 3 ימים או שהיתה להם האפשרות להשתחרר מוקדם לאחר 6 שעות. הומלץ מאוד לכל הנשים אשר בחרו בשחרור מוקדם להיות במעקב רופא ילדים ולבצע בדיקות PKU ו-Guthrie לתינוק.

במהלך 16 שנות המחקר בוצעו רק 3 שינויים מינוריים בטכניקות היילוד סביב שנת 1989. שאיבת ריר התינוק באופן שגרתי ע"י שואב ריר ידני DeLee בוצעה בשנות המחקר הראשונות אך הליך זה הופסק לאחר שלא הוכחה יעילותו ואף נראה כמזיק.
שנוי נוסף בטכניקות היילוד היה מעבר ממתן פטידין דרך הוריד למתן פטידין לשריר, מפני שלדעת המיילדת האחרון הוכיח את עצמו כיעיל יותר ובעל תופעות לוואי פחותות.
השנוי האחרון היה מעבר הדרגתי מלחיצות מודרכות למתן חופש ליולדת ללחוץ לפי תחושתה בלבד.

עד 1988 המיילדת עבדה בבית החולים תחת סמכותו של הרופא התורן. הרופא התורן היה תמיד בעל גישה רפואית התערבותית ולעיתים התערב בניהול הלידה. במהלך השנים הראשונות של העבודה הפרטית היה חובה שרופא יהיה נוכח בכל לידה פרטית. לאחר 1988 בוטלה חובה זו אבל רופאי בית החולים נכנסו בכל זאת פעמים רבות לחדר היולדת והמיילדת היתה כפופה להחלטותיהם למרות היות היולדת פציינטית פרטית שלה. היולדת שילמה עבור המיילדת ו- 200$ נוספים עבור גיבוי בית החולים בלידה הפרטית. ב- 1994 בית חולים "משגב לדך" בירושלים הסכים לפתוח 2 חדרי לידה ביתיים בקומה נפרדת מחדר הלידה הרגיל. בכל אחד מהחדרים היתה מיטה זוגית, כיסא פופ ומיני מטבחון. ציוד ההחייאה היה נסתר מהעין. מדיניות בית החולים הכתיבה שיולדות בסיכון נמוך לפני 37 שבועות, יולדות שעברו ניתוח קיסרי בלידות קודמות, בעלות חום (מהצטננות), והיסטוריה של אי פוריות, לא הורשו ללדת בחדרי הלידה הביתיים, בעוד שיולדות עם הריון עודף יכלו להשתמש בחדרים הללו. החל מינואר 1995, איפשר בית החולים למיילדות פרטיות לעבוד עם רופא מסוים מצוות בית החולים (שהיה אוהד לגישה המיילדותית ונתן חופש ומרחב פעולה למיילדת) כרופא פרטי לגיבוי לידות בחדרי הלידה הביתיים. היולדות נדרשו לשלם 200$ נוספים לרופא הפרטי על הגיבוי (בנוסף לתשלום למיילדת ולבית החולים).
למרות שחדרי הלידה הביתיים היו רק קומה 1 מעל חדרי הלידה הרגילים, הרופאים התורנים נמנעו מלהיכנס לחדרים הנ"ל. הרופא הפרטי הגיע לבית החולים רק במידת הצורך, לאחר קריאה טלפונית מהמיילדת. היולדות הפרטיות התקבלו וילדו ללא כל התערבות של רופא, אלא אם כן היה צורך רפואי בכך. במקרה הצורך היולדות הועברו לחדר הלידה הרגיל לצורך אפידורל, זירוז לידה, מצוקת עובר או דימום, והמיילדת המשיכה בלידה תוך שיתוף פעולה עם הרופא הפרטי וצוות נוסף במידת הצורך. עבור רוב היולדות השאלה האם להשתמש בחדרי הלידה הביתיים היתה שאלה כלכלית (200$ נוספים עבור הרופא הפרטי).
בית החולים הנ"ל היה בית החולים היחיד בישראל בעל חדרי לידה ביתיים בניהול מיילדת פרטית. לרוע המזל בית החולים עצמו נסגר בפברואר 2001 עקב ניהול כלכלי כושל.

תוצאות:
שעור של 3.4% ניתוחים קיסריים ללידות בית החולים ו- 0.6% ניתוחים קיסריים ללידות בית. (עבור לידות בית חולים בשנים 1985-1994 שעור הניתוחים הקיסריים היה 5.1% , בשנים 1994-1997 ירד השיעור ל- 3.7% ובשנים 1997-2001 ירד השיעור ל- 0.7%). עבור לידות מכשירניות, אפגרים נמוכים ודימום לאחר לידה - התוצאות זהות עבור לידות מכשירניות ולידות בית חולים. כ- 60% מהנשים היו ולדניות ו- 40% מבכירות. 4% (30 נשים) גרימות לידה ע"י פיטוצין או פרוסטוגלנדין, הסיבה הנפוצה ביותר היתה ירידת מים מוקדמת ממושכת (prolonged PROM). שעור של 8.6% של זירוז ו- 20% של שימוש במשככי כאבים. 7% בחרו בהרדמה אפידורלית ו- 13% בפטידין. לא היו מקרים של חוסר הצלחה בהחדרת עירוי במצב חירום. לא היו מקרים של אספירציה. ציוני האפגר היו של 8,10 או 9,10 או 10,10 מלבד 3 מקרים: 2 עקב תקיעת כתפיים, 1 מסיבה בלתי ידועה (כנראה מום מוח מולד), 1 עקב אננספליס. היו 3 מקרים של פוליציטמיה ו- 15 מקרים של צהבת שדרשו טיפול. היה מות עוברי 1, מקרה האננספליס ולא היה אף מקרה של מות אמהי.

הלידה עצמה התבצעה במגוון תנוחות: על הצד 33%, חצי ישיבה או McRoberts 30%, כריעה או דרגש לידה 24%, עמידת שש 10%, עמידה 1.5% , ליתותומיה 0.5%. היו 5% אפיזיוטומיה (חיתוך החיץ) , נתון שהצטמצם עד ל- 1% בשנים האחרונות. האפיזיוטומיות היו בעיקר על מבכירות, לרוב חיתוך אמצעי (midline). היו 18% קרעים דרגה ראשונה או שניה שדרשו תפירה. היה קרע אחד דרגה שלישית ולא היו קרעים דרגה רביעית. 76% מהנשים לא היו זקוקות כלל לתפירה, מקרים של חיץ שלם, שפשופי עור ופציעות מזעריות. רוב הנשים ניצלו את האפשרות של ביות עם התינוק (rooming in) ואישה אחת בלבד בחרה לא להניק. כ- 10% מהנשים נזקקו למכווצי רחם, 2.8% (23 נשים) מקרים של דימום יתר לאחר הלידה PPH. היו 2.6% (21 נשים) שנזקקו לביקורת חלל הרחםuterine revisions או הפרדה ידנית של השלייה lysis ומקרה אחד של הישארות חלקי שליה 3 שבועות לאחר הלידה.

בנוסף ללידות בית החולים ביצעה המיילדת 185 לידות בית מתוכננות במשך 16 שנים, עם לידה קיסרית אחת, 1% לידות מכשירניות, 0.5% אפיזיוטומיה, 1% משככי כאבים, ללא כל תמותה או תחלואה לאם או לתינוק. ראה טבלה 4. אוכלוסייה זו זהה מבחינה רפואית לאוכלוסיית בית החולים הנ"ל מלבד אחוז גבוה יותר של ולדניות והעדר לידות וגינליות לאחר ניתוחים קיסריים, גודל עובר משוער של מעל 4.5 קילו ולידות מוקדמות. למרות שהנשים שמתכננות לידת בית בישראל דומות לאלו היולדות בבית החולים מבחינת גורמי הסיכון הרפואיים הרי שהן שונות בכך שהן בעלות מוטיבציה גבוהה ללידה טבעית, בעלות ידע נרחב בנושא, בעלות ביטחון ביכולת של הגוף שלהן ללדת בצורה טבעית, וגישה חיובית לחווית הלידה. נמצא כי מוטיבציה קשורה לתוצאות לידה טובות יותר על אף שהקשר עוד לא הוסבר (21). עקב השוני הנ"ל מוצגים הנתונים של קבוצת לידות הבית וקבוצת לידות בית החולים בנפרד.

דיון:
התוצאות המצויינות נובעות מהטיפול האישי שניתן לכל יולדת, תמיכה נפשית ורגשית,
סביבה נוחה ומרגיעה, וחשוב מכל: ללא התערבות בתהליך הפיסיולוגי הנורמלי של לידה בהתאם למודל הטיפול המיילדותי (11-17). תוצאות אלו התאפשרו ע"י ביטול ההליכים השגרתיים המבוצעים כמעט תמיד בחדרי הלידה בישראל, עבור נשים בסיכון נמוך.
שיעור הניתוחים הקיסריים בקרב לידות בית חולים ירד במשך 16 שנים מ- 5.1% ל- 0.7%. הקריטריונים לא לאפשר ליולדת ללדת עם מיילדת פרטית לא השתנו. טכניקות היילוד של המיילדת לא השתנו מלבד 3 שינויים מינוריים שצוינו בשיטות. השיפור ההדרגתי (ירידה) בשיעור הנמוך מלכתחילה של ניתוחים קיסריים, נראה כי קשור לעליה במעמד המיילדת. עם העלייה במספר היולדות שהביאה המיילדת לבית החולים והעלייה בהכנסה של בית החולים עקב כך, היוקרה של המיילדת גדלה, מה שהוביל את בית החולים להסכים לפתוח את חדרי הלידה הביתיים ובכך התאפשרה אוטונומיה גדולה יותר במהלך הלידות. הסטטיסטיקות מראות שהמאבק הקשה נשא פירות מרובים, כשאחד מהם הוא בודאי שעור ניתוחים קיסריים של 0.7% בלידות בית החולים הטבעיות בין השנים 1997-2001 בהשוואה לשיעור של 15% כפי שהיה מקובל בבתי חולים באותה תקופה.

לכל אישה ניתן טיפול אופטימלי עם התוצאות הטובות ביותר האפשריות עבורה. מכיון שנשים קיבלו את אותו הטיפול בחדרים למעלה ולמטה, הוחלט לא להפריד בין הנתונים של הנשים הללו. ההבדל הברור היחיד בין הלידות שהתבצעו למעלה לאלו שהתבצעו בחדרי הלידה הרגילים למטה, הוא שלמעלה המיילדת לא נאלצה להילחם עם הצוות הרפואי ע"מ להשיג את הטיפול שהיא רצתה עבור המטופלות שלה. התוצאה שנבעה מחדרי הלידה בקומה העליונה היא שקט נפשי למיילדת. מעבר לכך, לא ניתן להצביע בודאות מוחלטת על הסיבה לירידה באחוז הניתוחים הקיסריים בלידות בית החולים מ- 5% ל- 0.7%. הן 5% והן 0.7% הם תוצאות מצויינות ושניהם מהווים הוכחה לכך שמודל הטיפול המיילדותי מביא לתוצאות טובות.
מספר הנשים שבחרו במשככי כאבים עלה מ- 19% ל- 22%. זאת עקב העלייה בשימוש בפטידין לשריר.
הורדת שיעור האפיזיוטומיה מ- 11% ל- 0.5% הוא תולדה ישירה של האוטונומיה שניתנה למיילדת על ההחלטה לבצע חתך אפיזיוטומיה מכיוון שבין השנים 1985 ו- 1994, הרופא התורן שנכח בלידה דרש לעיתים קרובות מהמיילדת לבצע חתך אפיזיוטומיה בלידות ראשונות.

סיכום:
מוצגים כאן נתונים המשקפים 16 שנים של מידע שנאסף מגליונות לידה מדוייקים. כל 997 הלידות אשר ביצעה המיילדת הישראלית נלקחו בחשבון לצורך המחקר. התוצאות מראות שעורים נמוכים בצורה מובהקת של מות תינוקות, 0% תמותת אמהות, ושעור נמוך של ניתוחים קיסריים, שירד לערכים נמוכים עוד יותר כאשר ניתנה למיילדת אוטונומיה מוגברת בלידות בסביבת בית החולים. עובדות אלו מוסיפות הוכחות מחייבות להשערה כי עבור נשים בהריונות תקינים טיפול במודל היילוד המיילדותי בטוח יותר מאשר מודל הטיפול הרפואי התערבותי.


בבליוגרפיה:

1.Goer, Henci, Obstetric Myths Versus Research Realities, Bergin & Garvey, 1995. Page 302

2.Rooks, J. et.al. Outcomes of care in Birth Centers: The National Birth Center Study. The New England Journal of Medicine 1989; 321: 1804-11.

3.Eakins, P. Free-Standing Birth Centers in California: Program and Medical Outcome. The Journal of Reproductive Medicine. 1989; 34: 960-970.

4.Minkoff H and Schwarz RH. The rising cesarean section rate: Can it safely be reversed? Obstet Gynecol 1980; 56(2):135-143.

5.Goyert GL et.al. The physician factor in cesarean section rates. N Engl J Med 1989 Mar; 320(11):706-9.

6.Demott RK and Sandmire HF. The Green Bay cesarean section study. Am J Obstet Gynecol 1990; 162(6):1593-1602.

7.Hewitt MA and Hangsleben KL. Nurse-midwives in a hospital birth center. J Nurse Midwifery 1981; 26(5):21-29.

8.Stewart RB and Clark L. Nurse-midwifery practice in an in-hospital birthing center: 2050 births. J Nurse Midwifery 1982; 27(3):21-26.

9.Van Alten D, Eskes M, and Treffers PE. Midwifery in the Netherlands. The Wormerveer study; selection, mode of delivery, perinatal mortality and infant morbidity. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96(6):656-662.

10.Baruffi G et.al. Patterns of obstetric procedures use in maternity care. Obstet Gynecol 1984; 64(4):493-498.

11.Schreier AC. The Tucson nurse-midwifery service: the first four years. J Nurse Midwifery 1983; 28(6):24-30

12.Platt LD et al. Nurse-midwifery in a large teaching hospital. Obstet Gynecol 1985; 66(6):816-820.

13.Haire D. Improving the outcome of pregnancy through increased utilization of midwives. J Nurse Midwifery 1981;26(1):5-8.

14.Haire D and Elsberry C. Maternity care and outcomes in a high-risk service: the North Central Bronx Hospital experience. Birth 1991; 18(1):33-37.

15.Tew M and Damstra-Wijmenga S. Safest birth attendants: recent evidence. Midwifery 1991;7:55-63.

16.Chambliss LR et al. The role of selection bias in comparing cesarean birth rates between physician and midwifery management. Obstet Gynecol 1992; 80(2):161-165.

17.Butler J et al. Supportive nurse-midwife care is associated with a reduced incidence of cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1993; 168(5):1407-1413.

18.Zalcberg S et al. Giving Birth in Israel: Findings from a 1995 Survey of Maternity Patients with Comparisons to 1993. JDC Brookdale Institute Research Report 1999;318.

19.World Health Organization. Care in Normal Birth. A practical guide. Report of a Technical Working Group. 1996.

20.Hillebrenner J et al. First clinical experiences with the new birth trainer Epi-No in primiparous women. Z Geburtsh Neonatol 2000; 204 (German language).

21.Pettiti DB Coronary heart disease and estrogen replacement therapy: can compliance bias explain the results of observational studies? Ann Epidemiol 1994;4(2)115-118.

*ג`ודי סלום, MSN,CNM
כתובת: אלון שבות 37, ישראל 90433
טלפון: 02-9931080
e-mail: judymoose@hotmail.com

להלן מובאת תגובתו של דר` מרסדן וגנר, מנהל תחום המיילדות והיילודים לשעבר בארגון הבריאות העולמי למאמר:
Dear Ilana,
I call you by your first name and hope you will do the same. Midwives like you are my true heros. It is you who is out there day after day carrying on a tradition thousands of years old which has aways been at the center of the women`s world. You are the true Sage Femme, the true Jordmor (Danish for midwife which literally means earth mother).
I plan to use your midwifery practice as a model when I speak and I attach a draft table I plan to use. Please let me know if there are any changes you wish in the table. I also attach other tables I am still lworking on. I also plan to speak a lot about midwife unity and how some doctors try to divide and conquor midwives.
Your letter with its descriptions of the situation will help me. Thanks I look forward to seeing you.
Cordially, Marsden