תקציר
ביצוע שיגרתי של חיתוך החיץ (אפיזיוטומיה) מסתמן כהליך שיש בו נזק ושיש להפסיקו. השימוש הנמשך בו הניע נשים לחפש דרכים חלופיות להימנע מהחיתוך ומהטראומה לחיץ (פריניאום). חלופה אחת היא השימוש במרחיב חיץ מתנפח.* האישה ההרה מתאמנת בביתה בשימוש במרחיב. היא מחדירה אותו לנרתיק, מנפחת אותו ולוחצת אותו החוצה. האימון היומי נעשה בשבועיים או בשלושת השבועות האחרונים להיריון, ונמשך כ-10 דקות בכל פעם. היעד הוא למתוח את החיץ כדי למנוע טראומה בו בזמן הלידה, ולהכין את האישה לתחושות ולפעילות של לחיצות ולידה. המחקר הנוכחי, שהוא תיאורי ורטרוספקטיבי, מנסה להעריך את המרחיב באמצעות ראיונות עם נשים שהשתמשו בו בישראל. המחקר מראה עליה קטנה בהיארעות של שלמות החיץ, שיעור נמוך יותר של חיתוכי חיץ, ושיעור דומה של קרעים לאלה שהיו לנשים שלא השתמשו בו. רוב הנשים דיווחו על ביטחון מוגבר ביכולתן ללדת, וכן על תחושה שהמרחיב לימד אותן איך ללחוץ ואולי אף קיצר את השלב השני.
הנוהל לבצע חיתוך שגרתי של החיץ מעוגן במספר תיאוריות המרמזות על יתרונות [29], תיאוריות שהופרכו בצורה חד-משמעית במחקרים אקראיים מבוקרים. ת`אקר [25] סקר וסיכם את כל הספרות הרפואית שהתפרסמה בשפה האנגלית בשנים 1860-1980 ושכללה תוצאות הנוגעות לחיתוך. מסקנתו הייתה שרוב המחקר לא הצליח להוכיח שיש בהליך זה תועלת. בסקירה נרחבת אחרת של הספרות, הראו איסון ולאברק [8] שהימנעות מביצוע החיתוך מוריד באופן משמעותי את הטראומה לחיץ. המסקנה העולה מתוך שני המאמרים הללו, מסקנה אליה הגיעו גם קרולי ובליזן [5], היא שלמרות התיאוריות שחיתוך החיץ מעוגן בהן, בפועל מגביר החיתוך את הנזק לחיץ, משך ההחלמה ארוך יותר, ואין הוא מונע נזק מוחי לעובר אפילו בפגים הקטנים ביותר. כמו כן אין החיתוך מונע בטווח הארוך מתיחה של שרירי רצפת האגן, צניחת שלפוחית, צניחת חלחולת, אי-שליטה בשתן במאמץ או צניחת רחם, ו/או חוסר סיפוק מיני של האיש או האישה לאחר הלידה.
אין ביסוס ראייתי התומך באפיזיוטומיה שגרתית, וראיות מחקריות אף העלו חסרונות נוספים. אפיזיוטומיה נקשרת להרחבה בדרגה שלישית ורביעית של החתך אל רקמת החלחולת ולשריריה, וברור שאפיזיוטומיה מדיאנית (median) מעודדת קרעים בפי-הטבעת [13, 16, 20, 21, 24]. לאפיזיוטומיה מדיולטרלית (medial-lateral) יש עדיין תומכים – דה-לווי [7] בהולנד סקר 5,524 קרעים בפי-הטבעת והסיק שאפיזיוטומיה מדיולטרלית מגינה "ביותר" מפני נזק לסוגר פי הטבעת. למעשה, בלידות הלא-אקראיות של דה-לווי, לידות שתועדו בהתנדבות, היה שיעור הקרעים ללא אפיזיוטומיה 1.00% לעומת 0.56% קרעים בפי- הטבעת עם אפיזיוטומיה מדיולטרלית, כאשר שיעור האפיזיוטומיה הכללי הוא 35.4%, מתוכו 96.3% אפיזיוטומיה מדיולטרלית. מכאן, הוא מציע לבצע אפיזיוטומיה ל-35% מהנשים כדי להגן על 0.44% מהן מפני קרע בפי-הטבעת. הוא כותב שמתוך אלה, פחות מחצי תבואנה "בתלונות אנו-רקטליות"
((anorectal , דבר שאינו עולה בקנה אחד עם העובדה שאפיזיוטומיה גורמת "יותר דימום, יותר כאב, יותר עיוות קבוע של הנרתיק, ויותר קושי זמני וארוך-טווח במשגל" יחסית לקרע טבעי [27]. שני ניסויים מבוקרים עם בחירה אקראית (randomized controlled trials)ורחבי היקף של שימוש ליברלי באפיזיוטומיה מדיולטרלית לעומת שימוש מוגבל בה לא הראו כל השפעה מניעתית של השימוש הליברלי באפיזיוטומיה מדיולטרלית [3, 22]. מולר בק [18] מצא ששימוש ליברלי באפיזיוטומיה מדיולטרלית הגביר את הסיכון לנזק לסוגר של פי-הטבעת.
במחקר קבוצתי רטרוספקטיבי שערכו מרטין וחוב` [17] ובו נבדקו 3,769 נשים, נתגלה שהסיכון לקרע בלידה שניה גבוה יותר בנשים שעברו אפיזיוטומיה קודמת (45%) מאשר אלה שהיה להן בלידה הראשונה קרע ספונטני מדרגה שניה (36%). בנוסף לכך שהימנעות מאפיזיוטומיה מעלה את השיעור של שלמות החיץ, היא גם מפחיתה את חומרת הטראומה לחיץ בלידה הבאה.
שיעור הזיהומים והמורסות – רובם תוצאה של אפיזיוטומיה – שנמשכו לרקמת החלחולת הוא 0.5%, שהם 3.0% מכלל האפיזיוטומיות [35]. אפיזיוטומיה קשורה לאיבוד דם רב יותר ולזיהומים רבים יותר של החיץ שאף עלולים לגרום לאשפוז חוזר [35]. לעתים רחוקות תגרום האפיזיוטומיה למות האם. זיהום לאחר לידה רגילה שמקורו בזיהום באזור האפיזיוטומיה היה הגורם ל-27% (3 מתוך 11) ממקרי המוות של אימהות בשנים 1969-1977 במחוז קרן שבקליפורניה [9]. מוות נגרם מהידבקות של האזור בחיידק כגון קלוסטרידיום (Clostridium) שאנטיביוטיקה אינו נלחמת בו ביעילות.
לבסוף, במקרים נדירים, הופכים אזורי האפיזיוטומיה לאתר לאדנומטריוזיס, כמו גם למקום להשתרשות של סרטן צוואר הרחם ושל שאיתות קרצינומיות של תאים קשקשיים בצוואר הרחם [11, 26] בשלב מוקדם – כששה חודשים – לאחר הלידה. מבחינה סטטיסטית, אירועים נדירים מופיעים יותר באוכלוסיות גדולות. המרכז הלאומי לסטטיסטיקה בענייני בריאות בארה"ב (National Center for Health Statistics) דיווח על שיעור אפיזיוטומיה של 39.3% בכלל הלידות בשנת 1998 בארה"ב, וזאת באכלוסיה של כ-2 מליון יולדות [6].
הורייה לביצוע אפיזיוטומיה בדקות האחרונות של השלב השני קיימת במקרים מסוימים של מצוקה עוברית. אין די מחקרים הקובעים בדיוק את המידה בה משך הלידה התקצר כאשר מבצעים אפיזיוטומיה. במחקר אקראי מבוקר של קליין וחוב` בשנת 1992 [12] היה למבכירות בקבוצת האפיזיוטומיה הליברלי שלב שני קצר בממוצע ב-9 דקות מזה של המבכירות בקבוצת האפיזיוטומיה המוגבלת. לא ברור עד כמה מקצרת האפיזיוטומיה את השלב השני, אך המחקר הזה מרמז על כך שמדובר בלא יותר מאשר 9 דקות. הצהרת המדיניות של האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים משנת 1996 [2] מזכירה ש"בתינוקות בתום היריון מלא, רק אלה עם ציון אפגר של 0-3 אחרי 5 דקות נקשרים לסיכון גבוה יותר לשיתוק מוחין, והעלייה בסיכון זה היא רק מ- 0.3% ל-1%. הציונים 4-6 הם בינוניים ואינם סמנים לרמות סיכון גבוהות לאי-תפקוד נוירולוגי במועד מאוחר יותר". נדיר שעובר ידרדר במהירות גדולה כל-כך, ובאופן רציני ומאיים עד כדי כך בסוף השלב השני, שחיסכון של 9 דקות הוא שימנע ציון אפגר 0-3 אחרי 5 דקות של פעילות החייאה מאומצת. ברוב הגדול של מקרי המצוקה העוברית שטבעה רציני עד כדי כך, יש סימני אזהרה המופיעים כניוון איטי, שיוכלו להצביע על הצורך בניתוח קיסרי זמן רב לפני הדקות האחרונות של השלב השני בלידה.
המצב בישראל
בישראל עדיין קיימת הסתברות גבוהה שאישה תעבור אפיזיוטומיה, אם כי היא נמוכה מזו שהייתה לפני 10 שנים. בשנת 1990 היה שיעור האפיזיוטומיה בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים 91% במבכירות ושל 51% בכלל היולדות (מתוך אלה, 46% ללא לידה מכשירנית). בשנת 2000 היה שיעור האפיזיוטומיה באותו בית חולים 51.2% למבכירות ושיעור כללי של 23%. [31]. שיעור הקרעים מדרגה שנייה היה 20%. סקר ארצי שערך מכון ברוקדייל בשנת 1995, קבע, על-פי מדגם של יולדות שדוגמו בהתאמה בכל בתי החולים בארץ, שיעור ארצי של 81% אפיזיוטומיה במבכירות ושיעור כללי של 54%. [32]
מקורו של רעיון המרחיב התוך-נרתיקי המתנפח לאזור החיץ הוא בבתי הנשים בבמבאררה שבאוגנדה. ליד בתי החולים שם נמצאים בתי נשים, בהם מטפלות מיילדות באימהות לעתיד. הנשים ההרות משתמשות בסדרה של דלועים מסוג calabash בקוטרים גדלים והולכים, כדי למתוח את רצפת האגן שלהן כהכנה ללידה המתקרבת ולמניעת פגיעה בחיץ. באוגנדה, ובעיקר באזורים הכפריים שבה, קרע בחיץ נחשב לפגיעה רצינית, משום שרופאים או אחיות אינם בנמצא. לאחר השימוש בדלועים שמרקמם עצי, עוברת הדלעת עיקור במים רותחים ונתלית שוב על הקיר לייבוש. יתרונה של הגרסה העשויה סיליקון גמיש הוא שהמרחיב יכול למתוח את החיץ וגם להמחיש לאישה את תחושות הלחיצה והלידה ולעשותם מוכרים יותר. המרחיב עוזר לה לזהות את השרירים המשמשים ללחיצה ולאמן אותם, והוא נוח לניקוי או עיקור. עד כה הופיע רק מאמר אחד [14] שבדק והעריך את המתקן המתנפח, ומאמר זה, שנכתב בידי היצרן, בדק 45 נשים שהשתמשו במרחיב. המחקר הנוכחי הוא הראשון שנכתב בידי מי שאינו מייצר, מוכר, או מרוויח כדרך כלשהי מהמוצר.
השיטה
מרחיב תוך-נרתיקי מתנפח לחיץ הוא בלון סיליקון בצורת נקניק. גודלו 15X 5 ס"מ, ובמרכזו שקערורית טבעתית. המשתמשת מחדירה לנרתיק את חצי המתקן, עד לשקערורית, כך שכאשר היא תנפח אותו, הקוטר הגדול יותר יימצא במוצא הנרתיק. הבלון מוצמד לכדור גומי (שהוא מפוח ידני) ולמד לחץ, בדומה לאלה שבמכשיר ידני למדידת לחץ דם. לאחר שהאישה החדירה את בלון הסיליקון לנרתיק, היא משתמשת במפוח לנפח לאט את הבלון. בכל פעם שהאישה מתאמנת במרחיב, היא מנסה לנפח את הבלון לממדים גדולים יותר, עד לגודל המקסימלי של 10 ס"מ, שהוא קוטר ראש העובר בלידה. בסוף האימון בן 10 הדקות, היא לוחצת את הבלון מתוך הנרתיק. לאחר שהבלון הוסר, היא מודדת את קוטרו כדי לדעת לאיזה גודל נמתח החיץ.
לצורך המחקר ניסיתי להתקשר לכל הנשים בישראל שהשתמשו במרחיב התוך-נרתיקי המתנפח לחיץ מאוקטובר 2000 ועד 19 באפריל 2002. הנשים אותרו לפי מספרי טלפון שמסרו בזמן רכישת המתקן (סה"כ 233 נשים). הנשים ילדו ב-15 בתי חולים שונים ברחבי הארץ. בראיון טלפוני נשאלו השאלות הבאות:
האם השתמשת במכשיר יותר מ-3 פעמים? (הקריטריון של המחקר הקודם [14] להשתתפות במחקר.)
האם הייתה זו לידה ראשונה, שנייה, או שלישית?
האם הלידה הייתה ספונטנית, מכשירנית, או לידה בניתוח קיסרי?
האם קיבלת אפידורל?
באיזה שבוע להיריון ילדת?
מה היה משקל הלידה של התינוק?
האם היה לך אפיזיוטומיה? קרע? תפרים?
האם היה לך זיהום נרתיקי בזמן שסביב ללידה?
האם יש לך משהו להוסיף בעניין השימוש במכשיר?
Which hospital did you deliver at?
תוצאות
נבדקו 178 יולדות מבכירות וכאלה שילדו ילד שני לאחר שהראשון נולד בלידה קיסרית. כל הלידות היו לידות ספונטניות במועד. כל הנבדקות התאמנו בשימוש במרחיב חיץ תוך-נרתיקי מתנפח, ושיעור האפיזיוטומיה היה 21% (38 נשים). ל-12% (21 נשים) היו קרעים מדרגה שנייה שנזקקו לתיקון, ל-51% (91 נשים) לא היה כל קרע. משקל הילודים בלידות אלה היה 2,400 - 4,650 גרם, בהם ילוד אחד במצג P.O.P. במשקל 3,700 גרם. קרע קטן היה ל-16% (28 נשים) וקרע זה נזקק "לתפר או שניים".
שיעור הלידות בשולפן ריק (ואקום) היה 11% (23 נשים). התוצאות לגבי החיץ בנשים שילדו בלידה זו לאחר שהשתמשו במרחיב בחיץ היו: ל-68% (16 נשים) נעשתה אפיזיוטומיה, ל-27% (6 נשים) היו קרעים מדרגה שנייה, ללא אפיזיוטומיה, ו-5% (אישה אחת) עברה לידה בשולפן ריק ללא כל פגיעה בשלמות החיץ. שיעור הניתוחים הקיסריים היא 5% (11/212).
יולדות שהשתמשו במרחיב בלידה שניה או שלישית ילדו ללא פגיעה בשלמות החיץ. כולן בחרו להשתמש במרחיב בגלל חוויות "טראומטיות" מאפיזיוטומיות בלידה הקודמת או בשתי הלידות הקודמות.
אישה אחת הוצאה מהמדגם משום שנשאה תאומים, ארבע אחרות מכיוון שהתאמנו פחות משלוש פעמים, ואישה אחת הייתה לאחר המנופאוזה, אך השתמשה במרחיב כדי לחזק את שרירי רצפת האגן שלה, לא נכללה אף היא.
מתוך כלל המבכירות (181) קיבלו 40% (72) אלחוש אפידורלי. המשקל הממוצע של הילודים בלידות אלה היה 3,320 גרם. אחת הנשים דיווחה על כך שבמהלך האימון התפתחה אצלה פטרת נרתיקית. היא טיפלה בפטרת והפסיקה את האימון במרחיב.
לאחר ההתנסות בו, המליצו 98% מהנשים על שימוש במרחיב התוך-נרתיקי המתנפח לחיץ. רק 5 נשים הביעו עמדה שלילית, ואמרו שהשימוש כואב מאוד ולא עזר. האחרות, כולל נשים שעברו אפיזיוטומיה, אמרו דברים כגון:
"הוא העניק לי ביטחון."
"זה לימד אותי ללחוץ."
"את רואה התקדמות, את לומדת לעמל את השרירים."
"נפלא. אני משוכנעת שזה עזר לי מאוד."
"שווה את כל המאמץ."
"חבל לי שלא השתמשתי בו מספיק."
"עזר להחלמה שלי אחרי הלידה."
"פעמיים היו לי תפרים, והפעם – כלום!"
"ילדתי בלידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי ולא עשו לי אפיזיוטומיה! אני מאוד מאושרת!"
חלק מהנשים שנעשה להן אפיזיוטומיה אמרו: "אני יודעת שזה עזר. בעצם לא הייתי צריכה את האפיזיוטומיה. המיילדת פשוט לא הכירה דרך אחרת." או "הגיע סוף המשמרת והמיילדות פשוט רצו שהתינוק יצא כבר." (בישראל המיילדת אינה תופרת את החיץ.) או "הרופא עשה חיתוך אבל אמר שאם לא הייתי מתאמנת במרחיב הוא היה עושה חתך גדול יותר."
מספר מבכירות דיווחו על לחיצות במשך 15 דקות. רבות דיווחו שלחצו ½ 1 שעות.
אישה אחת שילדה תאומים ולכן לא נכללה במחקר, האמינה שהמרחיב עזר לה. לדבריה, החתך שנעשה לה היה קטן מאוד.
מבכירות אחדות שהשתמשו במרחיב ציינו ש"המיילדת אמרה לי שהחיץ שלי נראה כמו של אישה שכבר ילדה פעם בלידה רגילה".
מבכירה אחת ילדה תינוק במצג עכוז שמשקלו 3,100 גרם והחיץ נותר שלם. זאת למרות הפרוטוקול ללידת עכוז הדורש אפיזיוטומיה שגרתית בלידה ראשונה שהיא לידת עכוז, מתוך הנחה שאין ראש שימתח את החיץ לאט ושהפעולות הכרוכות ביילוד במצג עכוז מהירות מאוד. אישה זו הייתה תקיפה מאוד ועמדה על כך שהרופא יציין בגיליון שלה שהיא סירבה לקבל אפיזיוטומיה. היא משוכנעת שזו הסיבה שהוא לא ביצע את החתך.
נשים אחדות אמרו שקשה היה להחזיק את המרחיב במקום בזמן האימון. אישה אחת יעצה לא להשתמש בכמות רבה של חומר סיכה, לשכב על הצד כשהרגליים צמודות כדי לעזור להחזיק את המכשיר במקום, ורק אז להתחיל לנפח.
דיון
התוצאות מראות שהמרחיב הוריד במידה ניכרת את שיעור האפיזיוטומיות, מ81% ל-21%! התוצאה המשמעותית ביותר היא שלמרות ההוצאה הכספית הניכרת הכרוכה ברכישת המרחיב, ולמרות הזמן ואי הנוחות, 98% מהמשתמשות היו נלהבות מאוד וממליצות על השימוש בו.
הדרך הטובה ביותר להעריך המצאה זו תהיה לבצע מספר רב של מחקרים אקראיים בסמיות כפולה (double blind), כאשר אדם יחיד מקבל את כל הלידות, מכיוון שכל אחד נבדל בשיעור האפיזיוטומיה/קריעה/חיץ שלם. בשלב ראשוני זה, ניתן לקוות שמידע רטרוספקטיבי יעודד מחקר נוסף. במחקר הנוכחי או במחקר הקודם לא נמצאו בעיות מסוג זה. ברור שבלא מחקרים מסוג המחקר הנוכחי לא יעמוד לרשות הנשים כל מידע אובייקטיבי.
השימוש במרחיב הראה שיעור נמוך יותר (21%) של אפיזיוטומיה במבכירות, ושיעור קרע בדרגה שנייה של 12% + 16% קרע בדרגה ראשונה או פחות. ("פחות" משמעו שמספר נשים דיווחו שהרופא התלבט אם יש צורך בתפרים לאיחוי הקרע.) תוצאות אלה טובות מהסטטיסטיקה הכלל-ארצית בישראל היום, אך הן כפולות מההמלצות של ארגון הבריאות העולמי לשיעור אפיזיוטומיה של 10% [22, 30]. בפרקטיקה של מיילדות המטפלות טיפול פרטני ביולדת תועדו שיעורי אפיזיוטומיה חריגים של 0.5% בלידות בית ו-1% בלידות בבית חולים [23], 1.4% [1], 3.8% [a10], ו-4% [28]. שיעורים אלה מציבים רף שאולי כדאי לשאוף אליו. שיעור האפיזיוטומיה הארצי בהולנד הוא 8%
[27]. בבתי החולים בישראל נרשם השיעור הנמוך ביותר של אפיזיוטומיה במבכירות בשנת 2001, והוא עמד על 49% [ווגנר, שיחה אישית, 2001]. בעשר השנים האחרונות ירד שיעור האפיזיוטומיה במקומות אחדים ועלה באחרים. בבית החולים שליד אוניברסיטת ג`פרסון בפילדלפיה, ירד שיעור האפיזיוטומיה מ-70% בשנת 1983 ל-19% בשנת 2000 [10]. בבית חולים בעיר רוסריו שבארגנטינה נערך מחקר אקראי מבוקר שהראה בבירור שיש "לזנוח את האפיזיוטומיה השגרתית" [3]. שיעור האפיזיוטומיה במבכירות עלה מ-40% בתקופת המחקר ל-82% בשנה שלאחריו, ובשנת 1995 עדיין היה 71% [4]. מכיוון שהורדת שיעור האפיזיוטומיה נראית מטושטשת משהו, הרי שכל דבר המשפר את התוצאה של מצב החיץ יש בו עניין לנשים ולאנשי מקצוע.
אף שהנשים במחקר הנוכחי ילדו באותם בתי חולים ציבוריים אליהם מגיעות היולדות הישראליות הטיפוסיות, והן זכו לאותו טיפול בידי מילדות ורופאים שהיו במשמרת באותה עת, דעתה של המחברת היא שלא נראה שאפשר להשוות בינן לבין כלל היולדות, ושהן היו משיגות אותן תוצאות (או טובות יותר!) גם ללא האימון במרחיב. בשיחות אתן היה ברור שעצם היותן חלק מתהליך ההכנה ללידה גרם להן מידה רבה של תחושת העצמה. המרחיב אינו זמין בקלות, התרגילים אינם קלים והאימון עד לסיום התכנית מחייב מוטיבציה. גולדברג [10] מציע שלוש סיבות לירידת שיעור האפיזיוטומיה במקום העבודה שלו: סיבה אחת היא השיפור בחינוך היולדת ושיתופה בקבלת ההחלטות. (שתי הסיבות האחרות הן המחקר הרב נגד השימוש השגרתי באפיזיוטומיה והירידה בשימוש במלקחיים.) בעצם ההכנה ללידה היולדות חינכו את עצמן, ובשיחות עם המיילדת שלהן הן היו שותפות להחלטות. כולם דיברו, באופן עקבי, של שלב שני שיימשך פחות משעתיים בלידה ראשונה. יש ראיות ששיעור האפיזיוטומיה עולה בהתאמה לאורך השלב השני [7]. קיצור של 15 דקות בשלב השני מקטין את הסיכוי לאפיזיוטומיה בהתאמה. אפשר לקצר את השלב השני בגלל שהרקמה נמתחת בקלות רבה יותר, בגלל שהאישה לוחצת ביעילות רבה יותר, או משתי הסיבות גם יחד. משקל הלידה היה גבוה מעט מהממוצע המדווח בלידות ראשונות, כך שתינוקות קטנים לא היו הסיבה. נשים אחדות דיווחו על לידת תינוק במצג אחורי ועל כך שהחיץ נשאר שלם.
אלחוש אפידורלי ניתן ל-40% מהמבכירות, שיעור נמוך יותר מהשיעור הארצי של 54% בלידות אלה [32], אך לא באופן דרמטי. הילברנר [14] וחוב` מציעים שהמרחיב מפחית את הצורך בשיכוך כאבים תרופתי מכיוון שבמחקר שהם ערכו, 45 הנשים שהשתמשו במרחיב, קיבלו פחות תרופות לשיכוך כאבים מאשר הנשים בקבוצת הביקורת. רוב הנשים במחקר דיווחו על תחושות שליטה וביטחון מוגברות, דבר שעשוי להוריד את הצורך במשככי כאבים. מכיוון שבמחקר הנוכחי המדגם אינו אקראי, אלא קבוצה של נשים שהגיעו מבחירה אישית, אי אפשר להסיק ממנו. ברם, האחוז הגבוה של יולדות שקיבלו אפידורל מחזק את הטענה שמדגם זה אינו שונה במהותו מהאוכלוסייה הכללית בישראל. אישוש נוסף לטענה זו ניתן למצוא בשיעור הלידות בשולפן ריק בקבוצה שנחקרה – 11% - שהוא בדיוק הממוצע הארצי בתקופה זו [32].
מכיוון שהפרוטוקול ללידות מכשירניות בישראל דורש אפיזיוטומיה, התוצאות לאחר השימוש במרחיב תוך-נרתיקי מתנפח לחיץ אינן תוצאות אופייניות.
סיכום
במחקר ראשוני זה, נערכו ריאיונות טלפוניים ל-233 נשים שהשתמשו במרחיב תוך-נרתיקי מתנפח לחיץ כדי להכין עצמן ללידה. השיעור של חיץ שלם לאחר לידה נרתיקית ספונטנית בלידה ראשונה ובלידה שנייה לאחר ניתוח קיסרי ראשון היה 51%, כאשר היו עוד 16% מהנשים שהיה להן קרע שהצריך תפר אחד או שניים. שיעור האפיזיוטומיה היה 21%. זהו שיעור גבוה יותר מהמצופה לו היו בנמצא פרוטוקולים המבוססים על ראיות, ועם זאת זהו שיעור טוב יותר מאשר בסטטיסטיקה הנוכחית בישראל לנשים שלא השתמשו במרחיב. אמנם, מטרתן של המשתמשות היה להימנע מאפיזיוטומיה, אך 86% מהיולדות שהתאמנו בו וילדו עם אפיזיוטומיה הרגישו שהייתה זו חוויה חיובית משום שהאימון לימד אותן ללחוץ, העניק להן ביטחון והן האמינו שהמרחיב היה להן לתועלת. שלוש תיאוריות הוצעו: מרחיב החיץ אולי עוזר להגיע לחיץ שלם אחרי הלידה בלידות ראשונות בגלל שהשלב השני קצר יותר בעקבות הידע שיש לאישה בלחיצות ו/או בגלל המתיחה של החיץ לפני הלידה ו/או בגלל שהאימון העצים את הנשים ואפשר להן להשתתף בהחלטה שלא לבצע אפיזיוטומיה.
BIBLIOGRAPHY
1. Aikins Murphy P, Feinland JB(1998) Perineal Outcomes in a homebirth setting.
Birth 25(4)226-34.
2. American Academy of Pediatrics, Policy Statement,Vol. 98, No. 1, July 1996 aap.org
3. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group.(1993) Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet 1993; 342(8886-8887):1517-8
4. Belizan JM and Carroli G (1998) Routine episiotomy should be abandoned. BMJ 1998; 317:1389
5. Carroli G and Belizan J (2000) Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2000(2) CD 000081
6. Curtin SC and Martin JA. Preliminary data for 1999. National vital statistics reports. Vol 48, No. 14. Hyattsville, MD:National Center for Health Statistics, 2000.
7. de Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC (2001) Risk factors for
third degree perineal ruptures during delivery. BJOG 108(4)383-7.
8. Eason E and Labrecque M (2000) Preventing perineal trauma during childbirth:A systematic review. Obstet Gynecol 2000; 96(1):154. (eeason@ogh.on.ca)
9. Ewing TL, Smale LE, and Elliot FA (1979) Maternal deaths associated with
postpartum vulvar edema. Am J Obstet Gynecol 1979; 134: 173-179
10. Goldberg J, Holtz D, Hyslop T, Tolosa J (2002) Has the Use of Routine Episiotomy Decreased? Examination of Episiotomy Rates from 1983-2000. ObGyn 2002; 99(3)395-400
10a. Janssen 2002
11. Khalil AM, Khatib RA, Mufarrij AA, Tawil AN, Issa PY.(1993) Squamous cell carcinoma of the cervix implanting in the episiotomy site.Gynecol Oncol 1993; 51(3):408-10
12. Klein M, Gauthier R, Jorgensen S etal (1992) Does Episiotomy Prevent Perineal Trauma and Pelvic Floor Relaxation? Curr Clin Trials 1992; i:document 10.
13. Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, Kaczorowski J, Jorgensen SH, Franco ED, Johnson B, Waghorn K, Gelfand MM, Guralnick MS, et al.(1994) Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation.Am J Obstet Gynecol 1994;171(3):591-8
14. Hillebrenner J, Wagenpfeil S, Schuchardt R, Schelling M, Schneider T (2000) Erste klinische Erfahrungen bei Erstgebarenden mit einem neuartigen Geburtstrainer Epi-No (First clinical experiences with the new birth trainer Epi-No in primiparous women. Z Geburtshilfe Neonatol 2000; 205(1):12-9.
15. Labrecque M, Baillargeon L, Dallaire M, Tremblay A, Pinault JJ, Gingras S.(1997) Association between median episiotomy and severe perineal lacerations in primiparous women. Can Med Assoc J. 1997;156(6):811-3
16. Martin S, Labrecque M, Marcoux S, Berube S, Pinault J (2001) The association
between perineal trauma and spontaneous perineal tears. J Fam Pract
50(4)333-337.
17. Moller Bek K, Laurberg S (1992) Intervention during labor: risk factors associated with complete tear of the anal sphincter. Acta Ob Gyn Scand 1992; 71:520
18. Pritchard JA and MacDonald PC (1980) Williams Obstetrics, 16th Edition. Appleton-Century-Crofts, N.Y.
19. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. (1990) Midline episiotomies: more harm than good? Obstet Gynecol 1990; 75(5):765-770
20. Signorello L Harlow B Chekos A Repke J(2000) Midline Episiotomies and Anal Incontinence. BMJ 2000; 320:86-90
21. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I (1984) West Berkshire perineal management trial.Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 289(6445):587-90
22. Slome J (2002) A midwife`s private practice in Israel. British J of Midwifery 2002; 10(4)224-9
23. Sultan AH, Kamm MA, Bartram CI, Hudson CN(1993) Anal sphincter trauma during instrumental delivery. Int J Gynaecol Obstet 1993;43(3):263-70
24. Thacker SB and Banta HD(1983) Benefits and risks of episiotomy: an interpretive review of the English language literature 1860- 1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 38(6): 322-338.
25. Van Dam PA, Irvine L, Lowe DG, Fisher C, Barton DP, Shepherd JH.(1992) Carcinoma in episiotomy scars.A review.Gynecol Oncol 1992; 44(1):96-100
26. Wagner M(1999) Episiotomy: a form of genital mutilation. Lancet 1999; 353:1977-8
27. Wagner M(1994) Pursuing the birth machine: the search for appropriate birth technology. Sydney: ACE Graphics, 1994
28. Williams
29. World Health Organization (1996) Care in Normal Birth. A Practical Guide. World Health Organization, Geneva
30. Yoselis A (2001) Clinical Application of Risk Scoring on the Jerusalem Population: Adverse Labor Outcomes and Interventions within the Low Risk Group. Masters of Public Health in Epidemiology Thesis.
31. Zalcberg S, Berg A, Yuval D, Ivancovsky M (1999) Giving Birth in Israel: Findings from a 1995 Survey of Maternity Patients with Comparisons to 1993. JDC Brookdale Institute Research Report. JDC Brookdale Institute, Jerusalem.
לכתיבת מסר לג`ודי
ara_bux@inter.net.il
את האפי-נו ניתן להשיג אצל רותי קרני הורוביץ 03-5222427 052-8374237 ואצל אילנה שמש 08-9231719
|
