משהו על לידות - אתמול
בראשית, הלידות היו בבית.
בדרך כלל נשים היו מלוות נשים יולדות. המלוות היו נשים מנוסות בלידות, הן ילדו בעצמן והן גם ליוו נשים אחרות בלידותיהן. עם הזמן זה הפך למקצוע. במספר רב של תרבויות יש תאורים על נשים למען נשים. וכך זה עבד. בתקופת הביניים קרו שני דברים משמעותיים שהשפיעו על המצב הזה, נפתחו האוניברסיטאות הראשונות מצד אחד וגם התרחש ציד המכשפות. מילדות נחשדו כמכשפות כי הן עסקו במקצוע שנקשר למדע נסתר וזה עורר פחד ורתיעה. והרבה מיילדות הועלו על המוקד ונשרפו חיות עקב עיסוקן. באשר לאוניברסיטאות, העולם התחיל להיות נאור והתחיל ללמוד. בין היתר נלמד מקצוע הרפואה. באותה עת היחידים שיכלו ללמוד היו גברים. נשים היו נחותות ולא אפשרו להן ללמוד.
וכך, הופיעו בעולם הרופאים הראשונים, הם בעצם לא הראשונים כי יש לזכור שכבר היו רופאים בעבר כמו למשל היפוקרטס, הרבמ'ם ועוד. פשוט התחילו להופיע רופאים בכמויות שהחברה האנושית לא ידעה עד אז. הרופאים (הגברים) חמדו את מקצוע המיילדות מהמיילדות (נשים) שאז החל מעמדן להתערער. מצד אחד היו המיילדות, בעלות ידע ונסיון שעבר מדור לדור אך חסרות השכלה פורמאלית, ומנגד, הרופאים בעלי השכלה וביטחון, דורשים אפוטרופסות על הלידות בטענה שהרפואה יותר מתאימה לתת מענה לצרכי היולדות. העולם אשר החל להעריך את הידע ואת הכשרה, התחיל להשתכנע שאכן מקום הלידות הוא בית חולים. מאז החלה הנדידה של הלידות לכיוון בתי החולים. בשנות 1600 היה מאד נחשב נוכחות של רופא בזמן לידה, בעיקר של נשות האצולה ושל נשים המשתייכות למעמד חברתי גבוה ומיוחס. כך היה המקרה של דר בושר רופא שליווה רבות מנשות האצולה הצרפתית בלידתן. נשים בעלות יכולת דאגו לליווי על ידי רופא ונשים עניות ילדו בליווי מיילדת. בעת צורך, כמו למשל בהסתבכות בלידה, היה נקרא רופא לסייע למיילדת. המלקחיים הראשונות הומצאו על ידי משפחה של רופאים מאנגליה, משפחת צ'מברליין. משפחה זו שמרה בסוד ולא פרסמה את המצאתה. בין המאות 17 ל 19 פשטה בעולם קדחת הלידות, הרבה נשים מתו כשילדו בבתי חולים ולקח זמן להבין כי מוות היולדות נגרם כתוצאה מזיהומים. הסיבה היתה שרופאים לא חיטאו את ידיהם במעבר מטיפול בחולים לטיפול ביולדות. יש להבין כי באותה עת לא ידעו על חיידקים ומחוללים אחרים . התחלואה והתמותה של נשים יולדות ותינוקותיהן, בתקופות עברו היו גבוהות. בתחילת שנות ה 1900 רק 5% מהלידות היו בבתי חולים. במאה האחרונה המצב התהפך ולמעלה מ 95% מסך הלידות בארצות מפותחות הן בבתי חולים. וזה הניצחון של הגברים בקרב על הלידה. יצויין כאן, כי למיילדות לא נותרה ברירה אלא להצטרף לרופאים בבתי החולים, אך בכפוף אליהם. המצב שנוצר עם הלידות בבתי החולים לא היה אידאלי. רופאים לא כל כך ידעו איך להתמודד עם תופעת הלידות, איך לעקוב אחריהן? מה נורמלי? מה חייב טיפול? מתי להתערב? מה בדיוק לעשות? היום אולי זה נראה טריביאלי אך אז לא היה ברור בכלל. לדוגמא, רופא נשים מפורסם באותה עת הוא דר עמנואל פרידמן. הוא פרסם הרבה מאמרים, למשל עקומות הלידה אשר מתארות פתיחה צוארית כנגד זמן הן פרי עבודת מחקר שלו (העבודה פורסמה בסביבות 1950 ). היום מאוד ברור לנו שניתן לעקוב אחר פתיחה צוארית בעזרת בדיקה דרך הנרתיק, לרשום את הבדיקה בגראף ולראות איך הפתיחה הצוארית מתקדמת עם הזמן. אז, עוד לא היה נהוג לבדוק בדרך הנרתיק, הבדיקות היו רקטליות. ובנוסף, התאור של הפתיחה היה באחוזים מהבדיקה הקודמת, לדוגמא, הבדיקה הנוכחית מראה שהפתיחה גדלה ב 50% . זאת רק דוגמא המתארת כמה לא ידענו אז. במקביל לחוסר הידע והנסיון יש לזכור שמספר הלידות היה כל הזמן בעליה, היה לחץ. המקצוע נלמד תוך כדי הוויתו.
כאן המקום לציין כי חל שיפור ניכר בתחלואה ובתמותה של אמהות ותינוקות במעבר מהבית לבית החולים (להוציא כמובן את התקופה השחורה של קדחת הלידות, בה התמותה האמהית דווקא עלתה). יש חוקרים ואפידמיולוגים אשר טוענים שהשיפור הניכר בתמותת אמהות מתחיל בסביבות מחצית המאה ה 19 וזה כנראה קשור לשיפור בתזונה של החברה האנושית ובשיפור בתנאי ההיגיינה הסביבתית עם הנחת תשתיות ביוב ואספקת מיים נקיים. וכל זה קורה כמאה שנה לפני שהרפואה מגלה את האנטיביוטיקה. אין ספק שגם האנטיביוטיקות וגם שרותי בנק הדם תורמים את חלקם בהפחתת התמותה והתחלואה אך יש לקבל את העובדה שיש גורמים אחרים חשובים לא פחות, שאינם קשורים לעשייה הרפואית.
השינוי הגדול והמשמעותי ביותר שקרה ללידות במעבר מהבית לבית החולים הוא תפישתי: מלידה פזיולוגית טבעית בליווי מיילדת בגישה טבעית, עברנו ללידה רפואית רוויה התערבויות. בבית זאת האשה שיולדת, מונחית על ידי תחושותיה ועל פי ידע טבעי. ואילו בבית חולים זה הרופא שמיילד את האשה, על בסיס ידע נלמד.
משהו על לידות - היום
בתי חולים משקיעים בחדרי הלידה. מחדשים אותם כל הזמן. בשנים האחרונות נבנו אפילו מתחמים ללידות טבעיות. אלה שינויים שיש לברך עליהם. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון את הנתונים הבאים. בתי החולים בהם קיימים מתחמים ללידות טבעיות הם המיעוט, כך שבאופן כללי בפריסה ארצית, על כל חדר ללידה טבעית יש כחמישים חדרים ללידות קונבציונליות. עובדה נוספת היא שהמתחמים ללידות טבעיות, רחוקים מאוד מלהיות בתפוסה מלאה, כך שניתן להגיד בודאות די מוחלטת כי הרוב המכריע של כ 150000 הלידות בשנה שיש בארץ, מתרחשות בתנאים קונבנציונלים. אני מביא כעת מספר הערות בקשר ללידות אלה.
מקום פיזי: מדובר לרוב במתחמים אמנם חדשים או מחודשים, אך בעלי אווירה קרה ומנוכרת. מדובר בחדרים רוויים מכשירים מצפצפים וצינורות שונים. אווירה ביתחולימית.
באשר לצוות: מורכב מוותיקים ומחדשים הן אצל המיילדות והן אצל הרופאים. חלק ניכר מאנשי הצוות היה מעדיף לעבוד במקום אחר ולא בחדר לידה. זה יותר נכון לגבי רופאים ופחות לגבי מיילדות. מיילדת בחרה לעבוד בחדר לידה, רופא לא תמיד, אולי הוא חיפש לעבוד בגינקולוגיה ולוא דווקא כרופא מיילד, אך עקב אילוצים מחלקתיים מוצא את עמצו עובד בחדר לידה.
באשר למסגרת: לרוב מדובר בבתי חוליםאוניברסיטאים. בתי חולים אוניברסיטאים הם מוסדות בהם מתקיימות בוזמנית שתי מטרות שונות, מאוד מוגדרות, ולעתים קרובות בעלות אינטרסים מנוגדים: אחת היא מתן שרות רפואי והשניה היא לימודית (הכשרה של מטפלים: אחיות ורופאים). למשל, בתי החולים תהש, בלינסון, איכילוב, אסף הרופא, מאיר, בתי החולים של חיפה, סורוקה ועוד, הם כולם כאלה. ומצד שני, באזור המרכז יש את בתי החולים לניאדו ומעייני הישועה שהם לא כאלה. דוגמא לאינטרסים מנוגדים היא הנוכחות בחדר היולדת של מתלמדים שונים (אישה זקוקה לפרטיות ומתלמד זקוק לנסיון)
אילוצים:
- בעיה קשה של חוסר מקום. די שכיח למצוא נשים בלידה שממתינות למקום פנוי, על מנת להיכנס לחדר לידה. ברור שמצוקה של מקום פיזי, הופכת באופן מיידי לבעיה של זמן: רצוי "לגמור מהר" על מנת שיהיה מקום פנוי לנשים הממתינות.
- עבודה תחת לחץ של תביעה משפטית בדרך (רפואה מתגוננת)
- שני שליש מהזמן ( משעה 15:00 עד 07:00 למחרת) קיימת מצוקה של ידיים עובדות, עובדים רק התורנים.
- חלק מהצוות עוד עובד למחרת, אחרי שהיה תורן כל הלילה. נוצר מצב די אבסורדי בו לפעמים היולדת צריכה להתחשב בצוות במקום שהצוות יתחשב בה.
- פעולות לימודיות לא תמיד תורמות ולפעמים מפריעות לתהליך הלידה.
שיטות עבודה:
- בשיטה הנהוגה כיום בארץ אין לה אישה הזכות לבחור צוות מיילד (זה כן אפשרי, בבתי חולים בודדים וכמובן, בתשלום). מחקרים מראים כי כאשר האשה יולדת בליווי צוות שנבחר על ידה למטרה זו, התוצאות המיילדותיות הן טובות יותר.
- במצבים בהם יש שתי אופציות, למשל עשייה, כנגד המתנה ומעקב, תיבחר לרוב
העשייה כי זה נותן תחושה של שליטה ושל חיסכון בזמן.
- השכבת היולדת על גבה ללא אפשרות להיות ניידת. נותן לצוות תחושה של שליטה
בתהליך. מדובר בתנאים לא טבעיים לחלוטין. מחקרים רפואיים מראים כי אנכיות וניידות עוזרים לתהליך הלידה.
- צום הן לגבי אוכל והן לגבי נוזלים. מדובר בתנאים לא טבעיים. מחקרים רפואיים מראים
כי אוכל ושתייה (כשהיולדת מרגישה צורך בכך) עוזרים בתהליך הלידה
- הגבלת מספר המלווים. איסור כניסה של דולות. מחקרים מראים כי נוכחות דולה
עוזרת ללידה טובה יותר. אין ספק כי כל מה שיכול לנתק את היולדת מתעתועי השכל שלה עם עצמה (...זה לא מתקדם כמו ש"צריך"..., ....בטח לא יהיה לי כח ללחוץ..., ...אמרו לי שהוא גדול מדי בשבילי..., ...רק שלא יחתכו אותי....וכו') ועל ידי כך להוריד את רמת האדרנלין שלה הוא רצוי ומבורך. ודולה, בהיותה אשה המיומנת בעשייה המיוחדת הזו של "להיות ביחד עם" ובהיותה אשה אשר נבחרה על ידי היולדת, היא מאוד תורמת לתהליך הלידה. נוכחות דולה, מביאה ליולדת רוגע, ובתנאים אלה היולדת מתבטאת דרך גופה החכם, ויולדת ביתר קלות.
- ניטור עוברי מתמשך (זה המוניטור אשר מחברים עי רצועות לבטן היולדת ורושמים בעזרתו את הדופק של העובר ואת הצירים כנגד הזמן) הוכח מחקרית כי עבור לידות בסיכון נמוך, אשר מהוות כ 80% עד90% מכלל הלידות, ניטור זה אינו משפר את התוצאות המיילדותיות וכן מעלה את אחוז ההתערבויות (זירוז, פקיעת קרומי השפיר, לידות מכשירניות, ניתוחים קיסריים). האלטרנטיבה היא ניטור עוברי לסרוגין.
- מספר אנשי הצוות המלווה יולדת הינו רב (מיילדות מתחלפות כל 8 שעות ורופאים כל 8
וכל 24 שעות). החסרונות של שיטה זו, היא בין היתר שהיולדת שומעת הרבה דעות
שונות בנוגע למצבה וזה מצב מאוד מבלבל ומתסכל. ובנוסף, היולדת נקשרת ויוצרת קשרים עם אנשי צוות שבאמצע התהליך "עוזבים" אותה למען אחרים לא מוכרים.
- ככלל, אנשי הצוות אינם מכירים אישית את היולדת. לא מכירים את אופייה לא את
רצונותיה ויכולותיה. ולפעמים, אפילו גם לא את שמה.
חסרונות של השיטה הרפואית:
- אמונה חלשה בטבע
- יישום מהיר של תוצאות מחקריות. הרפואה נמצאת up to date , מתוך רצון לתת את הטיפול הנכון על פי הספרות העדכנית ביותר. מיישמים מסקנות, וכעבור זמן לא רב מופיע מחקר חדש שמראה שמה שעשינו מסתבר הוא לוא דווקא הכי נכון.
- סטטיסטיקות מחו"ל. לפעמים מחליטים על צעד מסויים כי מה"ספרות הרפואית" ברור שזה הצעד הנכון לעשותו. ולפעמים הסטטיסטיקות המחלקתיות אינן תואמות את הנתונים בחו"ל. למשל, מחליטים על ביצוע ניתוח קיסרי, בין היתר כי אחוז הסיבוכים הוא קלוש (בחו"ל) ולא ככ מתבססים על אחוז הסיבוכים באותו בית חולים בו יתרחש הניתוח בפועל.
- הידע הרפואי הוא אחד והוא זמין לכל (בעידן האינטרנט, כל מחקר שמפורסם בכל מקום בעולם הוא גלוי לכל. למרות זאת, שיטות העבודה הן שונות בין חדרי הלידה השונים. זה אומר שספרות רפואית הינו מרכיב חשוב בעת נטילת החלטה על פעולה רפואית, אך הוא לא היחיד, ולפעמים הוא לא העיקרי.
אמונות הרווחות בציבור:
- כל נזק שנגרם בלידה הוא תוצאה של טיפול לקוי.
- בית חולים במתכונתו הנוכחית הינה האופציה הטובה ביותר ללידות
עובדות:
- מזה שנים רבות, אחוז ההתערבויות בלידה (זירוז, פקיעת קרומים, לידות מכשירניות,
ניתוחים קיסריים, וכו') עולה, ואילו התחלואה והתמותה של אמהות ותינוקות אינו יורד. והמגמה, על פי הסטטיסטיקות של שנים עברו, היא שנצפית עליה הדרגתית של אחוז ההתערבויות בכל זאת, בעתיד.
המסקנה הברורה מהנתונים הנ"ל, היא שיש מקום לשינוי וגם שרצוי לשנות.
חדר לידה - מחר
מזה שנים קיימת עליה מתמדת במספר ההתערבויות בלידה, ואילו שיעורי התחלואה והתמותה של אמהות ותינוקות הוא קבוע, אינו יורד. מספר התביעות המשפטיות עקב נזקים בלידה נמצא בעליה מתמדת אף הוא. אין החלטה בחדר לידה אשר בה לא נלקח בחשבון השיקול המשפטי, ויש אפילו החלטות בהן שיקול זה הוא העיקרי. העשייה שלנו בחדר לידה מונחית על ידי מחקרים שהיום אומרים כך ומחר יגידו אחרת. רופאים מפחדים ונשים מפחדות אף הן. המגמה, אם לשפוט על פי השנים האחרונות, היא של הקצנה: יותר התערבויות, יותר אי שביעות רצון, יותר תסכול. ברוב בתי החולים המרכזיים בארץ שליש מהנשים אינן יולדות לבד אלא מיילדים אותן (25% ניתוחים קיסריים ו 8% ואקום = 33% ) !!!
הגיע הזמן לעמוד מול המראה ולהגיד לעצמנו את האמת כפי שהיא: אנחנו נמצאים רחוק מאוד מלהיות במצב אידאלי. חשבנו, וגם דאגנו לפרסם זאת ברבים ובקולי קולות, שאנחנו יודעים הכל על לידות. ובכן, יתכן ואנחנו לא יודעים הכל על לידות. חשוב שאנחנו נבין זאת, וחשוב שכולם גם ידעו את זה.
חייבים לעשות שינוי.
בפשטות ובגדול, ניתן יהיה לגרום לשינוי אם נכניס לעבודה שלנו בחדר לידה יותר אמונה, יותר אהבה וחלוקת אחריות.
אני מדבר על אמונה בטבע שזה אומר אמונה ביכולת האשה ללדת על בסיס ידע טבעי שטמון בה ואשר בוקע בעת הלידה (אם נותנים לאשה את התנאים האידאלים). יותר אהבה תאפשר לנו לשאוף להעניק לנשים מרחב מכיל ומקבל בו הן תלדנה בדרכן שלהן, עם תחושת בטחון, וכך הן תהיינה יותר עצמאיות, פחות תלותיות בנו ויותר שבעות רצון מעצמן. חלוקת אחריות עם היולדת תהיה התוצאה הטבעית של האמונה בטבע: אנחנו נוכל לחלוק אתה אחריות כי אנחנו נאמין שהדרך הטובה ביותר ללדת היא הדרך בה האשה בוחרת בכל רגע ורגע מה מתאים לה בהסתמך על גופה. כל העשייה הזאת תהיה מגובה בנו.
השינויים שאני מציע הם במספר מישורים:
1 ) השינוי התפישתי
הוא הקשה מכולם לביצוע.
עלינו להבין כי כאשר עוסקים בחיים, יש מקרים, אמנם בודדים, בהם התוצאות אינן מושלמות ויש נזק. זה דרכו של עולם. נסיונות למגר כל נזק בכל מקרה ובכל מחיר גורמים לעליה מתמדת במספר ההתערבויות ואינן גורמים לתוצאה המיוחלת. נסיונות אלה, מסבים תסכול ומחיר נלווה כבד. אנחנו, אנשי הצוות, צריכים להבין ולהפנים שאנחנו לא יודעים הכל על לידות. בין היתר ובעיקר, עלינו להבין כי להיבט הרגשי, דהיינו לחוויית היולדת, השפעה ניכרת על הדרך בה הלידה מתקדמת: חווייה שלילית "תוקעת" את התהליך ואילו כשהחווייה היא טובה, לרוב, הלידה זורמת. ולנו השפעה רבה על הדרך בה יולדת חווה את הלידה שלה. כמו כן, עלינו להבין כי, בין היתר, הידע הטבעי שקיים אצל כל אשה, אשר מנחה אותה בתהליך הלידה, טמון בגופה. גוף האשה מדריך אותה, ומבקש ממנה מה עליה לעשות כל רגע ורגע כדי "לעשות את זה", בדרך הכי מתאימה לה. ובכן, גוף יכול לדבר, כאשר הוא ער, ואשה יכולה להקשיב כאשר היא אינה רדומה. בנושא זה יש להבין כי אפידורל גורם להפרעה ניכרת בתקשורת בין היולדת לבין גופה ולא נותן למידע חשוב זה להיות זמין (מחקרים רבים מחזקים את העובדה כי שימוש באפידורל מעלה את מספר הלידות המכשירניות: ואקום ומלקחיים).
הנושא התפישתי אינו פוסח על נשים. גם עליהן להבין ולהפנים שהן יודעות ללדת. שיש בהן הידע. שבבוא הזמן הידע ידבר דרך גופן. הן צריכות להאמין בעצמן.
2) חינוך: יש כאן שני קהלי יעד, הציבור מצד אחד והצוות המיילדותי מצד שני. לגבי הציבור, יש ליישם תכנים המכילים חינוך ללידה כבר מגיל צעיר ובוודאי גם במסגרות השונות בהן מכינים נשים ללידה. יש לראות בהריון ובלידה היבטים נוספים מעבר להיבטים הגופניים רפואיים ביולוגים הנפוצים.
בנוגע לצוות המיילד: מומלץ להוסיף חינוך ללידה בתוכניות ההכשרה של מיילדים (גם של רופאים וגם של מיילדות). עלינו להבין לעומק את הצרכים של האשה היולדת. אני מביא להלן דוגמאות של צעדים שיובילו לדעתי להשגת היעד.
א- רצוי שגם רופאים וגם מיילדות ילוו נשים בלידה לאורך כל התהליך, מתחילת הצירים עד הלידה ממש
ב- יש להכניס סיפורי לידה כחומר קריאה חובה בתהליך הכשרת מיילדים
ג- יש לקיים מפגשים בין רופאים ומיילדות לבין נשים שילדו. מפגשים אלה היו תורמים להעמקת הידע אודות צרכיה של האשה היולדת.
3) תשתיות: יש צורך לשנות את התשתיות הרלוונטיות באופן כזה שכל אשה תוכל לבחור את הצוות המיילד שלה (או רופא או מיילדת או שניהם). ושצוות זה יוכר על ידי הנהלות בתי החולים השונים. על בתי החולים להיות פתוחים לקבל ולכבד כל רופא/מיילדת בעלי רשיון לעסוק במיילדות וביטוח כחוק. היה רצוי גם שמדינת ישראל תעבור לכיסוי ביטוחי שבו בכל מקרה של נזק ליולדת או ליילוד יינתן אוטומטית פיצוי כספי הולם מקופת המדינה ללא צורך בהליך משפטי או אחר כלשהו.
4) צוות מיילד: רצוי ומומלץ שמי שעובד בחדר לידה, יאהב לעבוד שם. מיילדות בדרך כלל בוחרות לעבוד בחדר לידה. אצל רופאים, לא תמיד זה המקרה. ישנן רופאים אשר מוצבים בחדר לידה עקב אילוצים מחלקתיים, למרות התנגדותם (הם לא הרוב).
5) אופציות חוץ אשפוזיות ללידה: קיימות שתי אופציות אפשריות, לידות בית ולידות במרכזי לידה עצמאים.
באשר ללידות בית. הן קיימות בארץ והן מוכרות על ידי ובפיקוח של משרד הבריאות. יש לשנות את המצב הקיים באופן כזה שאשה שיולדת בבית תקבל דמי לידה ( כ 7000 שקל) באותה המידה כמו שמקבלת אישה שיולדת בבית חולים (כשאשה יולדת בחדר לידה, הכסף הולך ישירות לבית החולים).
צעד זה היה מאפשר לאשה שיולדת בבית, לדאוג לתנאים הולמים ( בחירת צוות מיילד, לדאוג לנוכחות רופא ילדים, קיום אמצעי פינוי כמו אמבולנס, וכו'). באשר למרכזי לידה עצמאים: הם לא קיימים בארץ, החוק אינו מאפשר את הקמתם. מדובר בחוק ישן אשר נחקק בטרם הוקמה המדינה. הם קיימים בהרבה ארצות בעולם. מרכזי לידה הם בתים בהם יולדות נשים בדרכן שלהן, בליווי צוות מיילדותי (מיילדות ו/או רופאים) הדוגל בגישה מיילדותית עם מינימום התערבויות. ובכן, יש לשנות את המצב הקיים באופן כזה שניתן יהיה להקים בארץ מרכזי לידה. כאן המקום לציין כי אין בכוחן של אופציות לידה חוץ אשפוזיות אלה, לאיים על חדרי הלידה הרגילים. ניתן ללמוד ממדינות בהן קיימים מרכזי לידה, כי אחוז הלידות החוץ אשפוזיות אינו גבוה. לדעתי, הקמתם היה דווקא עוזר, כי היה מוריד במידה מסויימת את הלחץ מחדרי הלידה, שהם ממילא עמוסים, וגם היה מוריד את מספר התלונות ותביעות כי דווקא ציבור הנשים ש"נאלץ" היום ללדת בבית חולים בעל כורחו עקב היעדר אופציה אחרת, הוא קהל פוטנציאלי להתלונן עקב תסכול.
לסיכום, הנושא הוא מורכב אבל פתיר. וכמו בכל תחום אחר בחיים, הצעד הראשון בפתרון של בעיה הוא ההכרה כי קיימת בעיה. ד"ר קרלוס רוזנברג הוא גינקולוג, רופא נשים בכיר ומיילד ומייסד "הרחם" www.harechem.com
|
