Leida.co.il

שלום לכולם, שמי שי מרקו. אני רופא ילדים מומחה, רופא שינה, ומורשה לטיפול רפואי בהיפנוזה ( אישור משרד הבריאות הישראלי). בשנים הנוכחיות אני נמצא בהתמחות על נוספת - נוירולוגייה ילדים והתפתחות הילד. אך על עצמי אשמח להוסיף בדומיין של "בדיקת רופא ילדים לאחר לידת בית" בתוך האתר של אמנות הלידה ( הדומיין יחל לפעול, בלי נדר במהלך חודש מרץ).

המאמר הנוכחי מכיל רשימת, בדיקות ומכשירים שאפשר למצוא מידע נוסף עליהם באינטרנט, אינני מפרט יתר עליהם, כפי שהתבקשתי,ובלבד שהמאמר לא יהפוך ללכסיקון.

הצטרפות של תינוק חדש למשפחה, היא תמיד בשמחה ובמזל טוב. אבל גם מקור לחרדות חדשות. התינוק עצמו מעמיד את יכולת הוריו, והזוגיות שלהם בפני שאלות, מטלות ודילמות, שלולא הוא או היא היו שם, לא היו קיימות. הגידול טומן בחובו שאלות כמו רבות, כגון, כמה זמן תצליח האם החפצה, להניק, האם לחסן לכל מחלה, ומה עם השינה שלו וגם של ההורים, ועוד שאלות רבות לגבי יכולתו להתפתח, והתפתחותו בקצב הנכון.

בצד השאלות הללו, עומדים ההורים העתידיים, לא אחת בפני החלטות קשות. אחת הבעיות להם נדרשים הורים לעתיד, היא האם ללדת כמו כולם בבית חולים, או בבית?, האם ללדת שם עם מיילדת בתורנות, או שמא "לסגור עסקה" עם מיילדת מוכרת אשר רואה באם העתידית, לא לקוח, כי אם, אם לעתיד ושותפה לגורל ודרך של לידות בית.

יש גם בעיה ביטחונית ידועה, בעיה לא פשוטה לרבים מן ההורים העתידיים שהחליטו ללדת בבית, ובישראל, כמו בישראל, מה עם "סידורי אבטחה", "ותומכי לחימה" רפואיים, דהיינו, המרחק מבית החולים הקרוב, רופא הילדים שיהיה בכוננות ספיגה, למקרה הצורך, מה עושים אם כן קורה משהו? וגם החלטה אחרונה לגבי בדיקת הילוד. האם ייבדק בבית חולים? קופת החולים? ביקור רופא כלשהו? או רופא ילדים מומחה?, ואיך יודעים שהכל ניבדק?. בשאלות אלו נדון, עם שימת לב לדקויות, אשר אני מקווה כי יאפשרו הצצה למחשבתו של רופא הילדים טרם ראה את התינוק, ובמהלך הבדיקה.

הן ההתקדמות ברפואה בכלל, כמו גם השיטות הטכנולוגיות שתרמו ליכולתנו כרופאי ילדים, העלו וקידמו את יכולת ההבנה שלנו לתהליכים פיסיולוגיים ופתולוגיים במחלות גיל היילוד, ובהכרח שיפרה את יכולתנו לעזור לילודים הנדרשים לטיפול מיידי. יכולת זו תורמת בהכרח לשיפור סיכויי ההישרדות והחיות שלהם ולנסות לשפר גם את הפרוגנוזה העתידית שלהם. למרות כל אלה, מרכיב אחד נישאר אבן הפינה של טיפול ביילוד. המרכיב הוא הבדיקה הפיסיקאלית של הילוד.

בדיקה זו נותנת את ההערכה הגופנית של הילוד הבשל ( מעל 37 שבועות הריון) והינה אתגר, כמו גם הזדמנות. רופא הילדים מאותגר לריכוז יכולתו הרפואית- קלינית, כמו גם הידע הרב והניסיון שצבר, על מנת לפתח את שיטת בדיקת הילוד וקבלת החלטות במקרה של דרישה לפתרון בעיות, וליישמן בזמן אמת. בדיקה סיסטמאתית נשארה ועדיין הינה מרכיב קריטי בטיפול בילודים, בשל ריבוי הבעיות ביילוד . סימנים ראשונים לאלח דם ( ספסיס), שינויים מטבוליים, או ביטויים של מחלות מטבוליות, שינויים בשלמות העור, כמו גם הפרעות נאורולוגיות ולבביות אפשריות, כל אלה יכולים להתגלות על ידי בודק מנוסה עם יכולות בדיקה טובות, עוד לפני שניטור אלקטרוני או ציוד דומה יכול לזהותם. בדיקה המשכית ומדויקת הינה בדיקה חשובה מעין כמוה בניהול של ילודים, הן בבית חולים ומעל לכל ספק- לאחר לידת בית. למרות שרופאי ילדים רואים ילדים באופן יומיומי, אין זה אומר שבדיקת ילודים הינה דבר שיש לזלזל בו ולהופכו לעוד בדיקה . על מנת לשמור על מצוינות בבדיקה, כמו גם בכתיבת סיכום דיווח שיוכל לתת מענה כתיאור ראשוני מדויק, גם שנים רבות אחרי, בעיקר אם ישנה לדוגמא, בעיה נוירו-התפתחותית, יש להמשיך,להתמיד ולהתעדכן בבדיקה על מנת לשמור על היכולת הקלינית.

בדיקת ילוד איכותית הינה קריטית בשלב בו הילוד עובר מהשלב של חיים עובריים לשלב החוץ רחמי. תפקידה הרשמי הוא למצוא סימנים עדינים ונחבאים היכולים להסתיר בעיות רפואיות קשות עתידיות, כמו גם בהערכה של מגוון ממצאים קליניים. מטרת הבדיקה של הילוד נעה בין זיהוי ההשפעה הסביבה הטרום לידתית, לקבל מידע על המצב לאחר הלידה, ולהבדיל בין בעיות למצבים תקינים. בדיקה טובה יכולה לזהות סימנים עדינים לשינויים או בעיות נוירולוגיות, התנהגותיות, ולאחרונה יש הצטברות מחקר רב המנסה לתת מענה לאפשרות של זיהוי יכולות מוטוריות של הילוד, כבר לאחר הלידה, על מנת להבחין בחלון הזדמנויות אבחנתי, וטיפולי אם יש צורך בבעיות נוירולוגיות מסויימות כגון שיתוק מוחין. הבדיקה היא גם הבסיס להמשך המעקב הרפואי של הילוד, כמו גם בסיס להדרכת ההורים.

אז מה באמת קורה כשהרופא מגיע לבדוק ילוד בבית?

החלק הראשון של הבדיקה הוא בהכרות הראשונית עם ההורים. עדיף לשבת עם שניהם והילוד,למרות שיש להבין מול מה עומדים. בשלב זה הרופא אמור לקבל היסטוריה מאוד רחבה, לא על אלכסנדר הגדול ומסעו לנווה המידבר סיווא שעל גבול מצריים- לוב, על מנת להשמיד את האוראקול הגדולה,למרות שזה סיפור מעניין מאוד, אלא, היסטוריה מילדותית- גניקולוגית של האם, כמו גם פרוט איכותי על מחלות האם הן במהלך ההיריון, והן כלליות. הוא אמור לאסוף מידע לגבי מחלות במשפחה הקרובה, או מחלות מיוחדות גם בחוג הרחב. לקבל סקירה על ילדים נוספים בבית, כמו מידע לגבי טיפולים תרופתיים בכלל- של האם, ובעיקר אם נלקחו במהלך ההיריון. נידבך נוסף במידע הוא המעקב ההריוני, כמו גם סקירות גנטיות אם נעשו. לאחר הבנה ורישום של כל הגעשעפט, יעבור הרופא בדקדקנות על פרטי הלידה ומהלכה, והמהלך הבתר הריוני, כפי שנימסר על ידי המיילדת.

כל בדיקת ילוד שונה מקודמתה,כמו גם ההבדלים בין ילודים. לכל רופא יש את הסגנון שלו בבדיקת ילודים, אבל כולם צריכים לבדוק את הילוד כאשר יש מספיק אור בחדר, הילוד ללא בגדים ונעים וחמים בחדר. יש והבדיקה מתחילה כאשר היילוד על האם או בידייה, ואחר כך נעבירו למשטח נעים ונח. הבדיקה תכלול ארבעה מרכיבים רפואיים ידועים, צפייה, האזנה, מישוש, וניקוש. ( ובעיברית – OBSERVATION-INSPECTION, AUSCULTATION, PALPATION , PERCUTION) . הצפייה הביקורתית בילוד מעבר לידיעה למי הוא דומה, אבא או אימא, מאפשרת מידע רב בזמן לא ארוך. יש לציין כי תקינות של הפרטים המפורטים בטבלה בזמן הבדיקה של הילוד,מאפשרת כמעט בוודאות כי לא תימצא אנומליה בשאר הבדיקה.

בטבלה הבאה תימצאו ההתרשמות מילוד ( חובה לכל בודק), וכמובן אצלי אין חריגות מזה.

בדיקת ילודים – דר' שי מרקו
*על מה רופא הילדים אמור לשם לב ולבדוק בבדיקת ילוד ראשונה*
מצב ערנות	ישן או לא - חשוב כי ממצאים נראים אחרת בזמני ערות או שינה
מצב כללי	הבעת פנים, יכולת נשימתית וקושי נשימתי, תנועתיות, פעלתנות
צבע של....	לשון, ממברנות מוקוסאליות ( כגון חלל הפה- בחשד להמנגיומות לדוגמא), -רגליים, עור, צהבת, חיוורון, עובי עור, פרפוזיה (זרימת דם) עורית, מרקם עורי, מקוניום על פני העור ( אם מיד לאחר לידה)
מצב תזונתי	שומן תת עורי, סימנים על פני החזה
מצב הידרציה	טורגור העור ( מתוח או רפוי), מצב מרפס קדמי
גיל הריון על פי....	עור(חלק או מתקלף), סחוס האוזן ( גם בשאלה של דסמורפיות וסמנים לבעיות מערכת השתן), אראולה (הילה סביב הפטמה) וצורת הפטמות, חריצי סוליות בשאלת גיל הריון ובשלות הילוד, מיקום אשכים, מיבנה אברי מין- אשכים בזכרים, וצורת החיצוני חיץ הנקבים הכולל אברי המין (VULVA) בנקבות
מצב נאורולוגי	תנוחת גוף, טונוס, אקטיביות, תגובה לגרוי, בכי, מצבי מעבר,רפלקסים
נשימה	קצב ואיכות נשימה, סימנים לקושי נשימתי, אנחות, סטרידור ( נשימה נבחנית), ציפצופים, מבנה החזה,מספר הפטמות ומיקומן, צבע העור
לב וכלי דם	פעילות פרקורדיאלית, מראה PMI ( נקודת הדופק החזקה ביותר המורגשת), פרפוזיה עורית, וצבע
בטן	גודל, צורה, הרחבה כללית או אזורית, האם ניתן לראות גלי פריסטלטיקה (ניע), לולאות מעי?,התפתחות שרירי הבטן וטונוס שלהם,הטבור וכלי הדם שלו
ראש	גודל, צורה,מרפסים,פיזור שיער,מצב השיער
עניים	צורה, גודל, מצב אישונים,תנועות עניים, עפעפיים, צבע הלחמית,הפרשה,יכולת מעקב ותגובה לאור
אוזניים	צורה, מנח, מבנה תעלת אוזן חיצונית, מבנה האפרכסת, שינויים דיסמורפיים( סמנים למוזרות גנטית או מטאבולית- היכולים לכוון לבעיית מערכת השתן, תגובה לצליל
אף	מבנה, גודל,נחיריים, מבנה גשר אף, פילטרום ( הקו תחת האף)
פה	צורה, סימטריות גם בבכי וגם במנוחה,תנועה, לשון- גודל צבע ותנועה, חיך, שיניים, מבנה וגודל לסתות,טווח תנועה
גניטאליה ( זכר)	אשכים- מיקום תנועה מבנה, צבע, תעלה אינגווינאלית**,ערלה,גודל איבר מין,מיאטוס (פתח השופכה), ואם נותן שתן- הזרם, אזור פריאנאלי, פי טבעת
גניטאליה ( נקבה)	שפתיים, דגדגן,וגינה,פרינאום ( האזור בין הנרתיק לפי הטבעת),תעלות אינגווינאליות, פי טבעת- מיקום ומראה
עור	צבע, טקסטורה, חוזק,הימצאות ורניקס, גושים, לנוגו, נגעים וסקולאריים,פיגמנטאריים,זיהומיים,טראומאטיים.
גפיים	מנח, טווח תנועה, תנועות לא רצוניות, אצבעות ובהונות,קפלי כף יד,קפלי כף רגל,ציפורניים

לאחר ההסתכלות מגיע השלב של המישוש, בו חשים את העור ואברי הגוף, כולל ראש, לב, אברי בטן ( לשלול אורגאנו מגליה- הגדלת אברים) גניטאליה. בשלב של האזנה- נקשיב ללב ולנשימה על מנת לשלול בעיות מבניות במבנה הלב וכלי הדם הגדולים, בעיות אפשריות במבנה מערכת הנשימה העליונה, והקשר בין שתי המערכות. יש להאזין לאוושות על פני הגולגולת, היכול לעזור באיבחון ראשוני, אם כי נדיר, של AVM OF GALENIC DRAINAGE SYSTEM. ,אשר נחשב מצב מסכן חיים בשל התפתחות אי ספיקת לב, הנגרמת מבעיית כלי דם במח, שניתן לגלות בבדיקה פשוטה, ניתן גם לבצע ניקוש של הגולגולת ואילומינציה עם פנס, הן לגולגולת והן לאשכים.

יש לציין כי השיטה הנכונה לרופא המנוסה היא שיטת הספירלה האינטגרטיבית. על פי שיטה זו מבצעים מגוון מהפעולות הנ"ל על איברים מסויימים ומגיעים אליהם שוב כל פעם בשל רצון לשלול בעיות מורכבות אחרות, לדוגמא – מבנה לשון, היפוטוניה, אוושה 4/6 על פני הלב, נשימה קשה, קו עמוק בכפות ידיים ואצבע 5 (זרת קצרה) ומבנה עיניים מלוכסן , יכול לכוון לתסמונת דאון ( יש לזכור שלא כולם נראים מונגולואידים). בעייה לבבית, וחוסר חלקים לאורך החלק המדיאלי של האמה, כגון עצם הרדיוס- יכולים לרמז על מחלת דם נדירה וקשה.

לגבי בדיקה נאורו התפתחותית ונוירו- התנהגותית אשמח לפרט בפעם אחרת, רק אומר שיש לשים לזה לב, ואני רושם בדו"ח את התרשמותי מגילו של הילד והתפתחותו הנוירולוגית התנהגותית, כבר לאחר לידה, ובמובן בביקורות החוזרת. כיוון שילוד בלידתו. כמו אלו העוזבים את בית החולים, הם קסם שחי בעיקר על גזע המח שלו ( אין לו חומר לבן כמעט, והמח ממשיך לפתח חומר אפור ולהתפתח),הרי שמוח הילוד הוא איבר שיכול בהחלט להידרדר, ולהשתנות, ונצטרך פרוט טוב ומקיף ומדויק על מנת להשוות לממצאים חדשים.

מה אני לוקח עימי בתיק?:

הציוד אותו אני לוקח כולל ,פנס, פעמון, סטטוסקופ,אופתאלמוסקופ (פנס עיניים לקרקעית עיניים), פטיש רפלקסים, סנטימטר של חייטים, כמו גם תיק רופא כפרי שמלווה אותי לכל ביקור בית ( בעיקר של ילדים חולים, שההורים החליטו לא להגיע עד המיון, אבל נידרשים ליעוץ רפואי מומחה), למקרה שצריך טיפול כלשהו . בתיק בין השאר יש ציוד עזרה ראשונה (כגון מוצרי חבישה, סקשיין, אינהלציה), משחות ואנטיביוטיקה. מוצרים לבדיקות שתן וגרון, וכלי רפואה שונים לבדיקות, כמו במרפאה של רופא. לאחרונה יש לי שם גם משחות וקטאלוג של מוצרים הומאופאטיים- אשר אני יכול להמליץ עליהם להורים, באם יבקשו מוצרים כאלה.

מתי בודקים?

החשיבות היא לבדוק ב12 שעות לאחר הלידה. אם יש בעייה כמו זיהום GBS לאם, תלוי אם קיבלה או לא טיפול אנטיביוטי מהמיילדת ומתי. על פי פרוטוקול GBS הנהוג בתינוקיות יקבע המשך המעקב- יתכן פעם נוספת , ויש גם כל 8-12 שעות, על פי חומרה וגורמי סיכון .בדיקות עוקבות אלו, אם נידרשות, הן באחריותו של הרופא לדעת, ואם לא הוא- יש להעביר את המעקב לרופא הילדים. אני אישית במידה ורואה בעייה כזו- מגיע אישית לבדיקות החוזרות

אני בא ללא קשר ב 12 שעות לאחר הלידה וגם לאחר 2-5 ימים. החשיבות לבדיקה חוזרת, שאני לא בטוח שיש הרבה שעושים זאת, היא כפולה- לראות כי הכל בסדר ולא הייתה קטסטרופה, והשנייה היא בשלילת בעייה זיהומית, לבבית חדשה או חס ושלום בעייה נוירולוגית בהתהוות.

על פי הממצאים, ואם יש ממצאים לא ברורים נוירולוגיים,או לבבייפ אני מגיע לביקור נוסף- שלישי !!!!!!, קצר אומנם, אבל כיוון שאני הוא המכיר את הילוד הכי טוב ( וכניראה גם היחיד שראה אותו) אני צריך לתת הדעת על האבחנה המבדלת במידה וישנה בעייה. כמובן מסביר להורים ל מנת שלא ישארו בחשיכה.

אני חייב לציין כי כיוון שאני נותן שירות של ביקורי בית לילדים חולים בלילות ובסופ"ש, אני עם הנייד עלי 24/7, ואני מנחה את ההורים לדבר איתי על כל שינוי לא מוסבר או חשש חדש שצץ.

אינני נותן זריקות חיסונים, טיפות או זריקות של ויטאמין K, או מטפל בבית עם פוטותראפיה, מהסיבה שלרוב- המיילדת עשתה את הנידרש. כמו כן- יש חשיבות למעקב בילירובין במידה וזוהתה צהבת ילודים. אין אפשרות לבדיקה בבית של רמת הבילירובין, אם כי יש שיודעים על פי מיקום וגובה הצהבת בגוף, מה מידת הצהבת ( במיספרים) ואשר לעיתים יש על פי הפרוטוקול , יש לבצע ברור קצר או מורחב לצהבת הכולל בדיקות דם רבות, ויש לעיתים צורך בטיפול בנוזלים ואף החלפת דם או הקזתן. כיוון שטובת הילד מול עינינו, הרי שבמחלקה, במקרה קיצוני זה, יהנה יותר ויזכה לטיפול צמוד יותר וקרוב.

כמובן שאני רואה חשיבות, ואני בטוח שתצטרפו אלי, שאם יש עובר עם בעייה עתידית העלולה לסכן אותו או את אימו במהלך הלידה- עדיף ללדת בבית חולים. אם אין בעייה ידועה ומעקב הריוני תקין, כמו גם אם אנו במרחק סביר של עד 15 דקות ( על פי משרד הבריאות) לערך מבית חולים, אני בטוח שעם מיילדת טובה וקשר מיילדת- יולדת טוב ניתן להגיע ללידה נעימה מאוד.

החשיבות של בדיקת רופא ילדים בבית

החשיבות של בדיקת רופא ילדים בבית ולא בבית חולים, היא במספר מישורים חשובים. ראשית בית חולים מכיל המון אנשים, בריאים וחולים, והילד בבית נימצא עם כמה אנשים שהיולדת החליטה וכך פחות חשוף לזיהומים. שנית בדיקה של רופא ילדים בבית חולים, לרוב ( ומנסיון שלי בהתמחות בסורוקה) היא מהירה ולרוב טובה , אבל, כאשר היו בתורנות שלי 150 ילדים שנולדו, נולדים, גדלים, ומטופלים, וכולם תחת אחריות התורן, עם כל רצונו, הסיכוי לא לשים לב לפרט כלשהו עולה (הן בשל קוצר הזמן, הן בשל עודף מטלות,ולרוב גם בשל חוסר שינה מספיק לרופאים צעירים) [ על שינה והריון אוכל להוסיף בפעם אחרת]. שלישית, הוא עלול לפסוח על שלב, או לפספס פרט חשב. חשוב מאוד, בדיקת רופא ילדים מומחה, ולא מתמחה, בבית הילד עם הוריו בשעה שנוח לכולם ( במגבלות כמובן) בשקט האינטימי , ועם כל הזמן לבדיקה איכותית ללא לחץ – אין לה תחליף.

גילוי נאות