כנס החברה הישראלית לרפואת האם והעובר בנושא דילמות בהשראת לידה, התקיים ביום שישי 2 ביולי בבית סוראסקי במרכז הרפואי שיבא. נכחו כמאה רופאים וכחמש עשרה דולות שהגיעו בעקבות קריאת הידיעה על הכינוס בניוזלטר אמנות הלידה.

 

את הכנס הנחה דר' אלי גוטרמן מן המרכז הרפואי כרמל, שנשא דברי פתיחה. הכנס נבנה בצורה נאה של צמדי הרצאות בנושאים שבמחלוקת מסביב לנושאי הזירוז וההשראה. שתי הדילמות העיקריות שהוצגו: בלון או פרוסטגלנדינים? והשראת לידה לאחר ניתוח קיסרי קודם. עבור שתי המחלוקות הובאו שתי הרצאות שייצגו כל אחת עמדה מנוגדת. 'בוודאי שבלון' – היתה העמדה שהציג דר' אולג שניידר מביה"ח גליל מערבי, ולעומתו 'בוודאי שפרוסטגלנדינים' – העמדה שהוצגה בהרצאתו של דר' עוז גביש מביה"ח בליניסון. כנ"ל לגבי צמד ההרצאות השני בנושא השראה לאחר ויבק: 'בוודאי שאסור' – דר' רוני לוי מקפלן, מול 'בוודאי שמותר' שהציג דר' יריב יוגב מבילינסון. כמעט כל הדוברים ציינו חוסר בספרות מחקרית וכתובה בנושאים.

 

את ההרצאה הראשונה בכנס, תחת הכותרת 'לזרז לידה בעובר הגדול'? נשא פרופ' זאב ויינר, מנהל היחידה לאוטראסאונד בביה"ח רמבם בחיפה.

פרופ' ויינר סקר את אמצעי הערכת המשקל ואת יכולת הדיוק שלהם. מן המחקר עולה כי עד 4 ק"ג יכולת ההערכה הסונוגרפית (אולטראסאונד) לניבוי משקל לידה יותר טובה מאשר זו הקלינית, הידנית. מעל 4 – לא נמצא הבדל כלומר לא כדאי לא נתמך בספרות על פני הערכה קלינית. לגבי היכולת להעריך מקרוזומיה כלומר מקרים של תינוק גדול, הרי שלא נמצא הבדל משמעותי בין היכולת הקלינית והסונוגרפית בהערכת מקרוזומיה לפני הלידה. מדובר ב-72% מההערכות הקליניות 74% מהסונוגררפיות. נתון מעניין: תוספת אולט' להערכת משקל קלינית מורידה יכולת ניבוי משקל!. בכל מקרה, ניתן לגלות רק כ-50% ממקרי המקרוזומיה בהערכה קם לידתית.

השראת לידה – נהגנו לומר שאינדוקציה מעלה סיכוי לקיסרי בפוסט דייט מעבר ל41. הוכח ההיפך

כמות הניתוחים הקיסריים הדרושים כדי למנוע נזק מלידת מקרוזומיה גבוהה מאד, והיכולת לנבא מקרוזומיה נמוכה מאד. עוד עולה מהסקירה כי השראה אינה מעלה סיכוי לסקציה, וכן כי אין הוכחה שהשראת לידה מורידה שיעור סיבוכי מקרוזומיה.

בקרב הרופאים קיימת 'תחושה' שניתן שקול השראת לידה במרים מסוימים. במידה ונוכל לשפר יכולתנו לאבחן מקרוזומיה, נוכל לבצע השראת לידה במשקלים מסוימים וקיסריים אלקטיביים במשקלים גדולים יותר, ונוכל קרוב לוודאי להפחית סיבוכי מקרוזומיה. שורה תחתונה וחשובה: מהמחקרים ומהספרות עולה כי צריך 51 לידות של צפי משקל מעל 4500 כדי למנוע נזק פרמננטי ERB בעובר אחד. ונשאלת שאלת המחיר.

 

בנושא השנוי במחלוקת 'בלון או פרוסטגלנדינים בהשראת לידה' הציג הדובר הראשון, דר' אולג שניידר מביה"ח גליל מערבי את העמדה המצדדת בשימוש בקטטר פולי - 'בוודאי שבלון'. דר' שניידר פתח בהצגת הרקע ההיסטורי.

תיאור ראשון של שימוש בבלון לשם הבשלת צוואר פורסם ב1861. תואר שימוש על ידי רופא בשם ברנס בבלון גומי שגרם לידה תוך 6 שעות. כמאה שנה לאחר מכן פרסמו אמברי ומוליסון מחקר על שימוש בקטטר פולי.

מתאים מאד במצבים של פיגור בגדילה תוך רחמית ונוספים בהם לא כדאי לגרום להיפרסטימולציה רחמית. איך הבלון עובד? לחץ מכני ורפלקס פרגוסון. הבלון מוכנס מעל לפי פנימי. קטטר דו בלוני, ממלאים בכארבעים CC סליין לתוך הבלון הפנימי והחיצוני במקביל.

יתרון מרכזי: לא דורש ניטור עוברי רציף.

למרות מה שניתן לחשוב, הקטטר לא מעלה הבדל לגבי זיהום בקטטר פולי לכדי משמעות סטטיסטית יחסית לתרופתי. עם זאת בנשאיות GBS לא משתמשים בקטטר פולי מחשש להגברת הזיהום. יתרון בויבק – עדיפות משום שאינו גורם היפרסטימולציה רחמית.

שורה תחתונה – כדאי מאד. זול, אינו דורש ניטור, לא גורם היפרסטימולציה רחמית.

 

את העמדה שמנגד - בוודאי שפרוסטגלנדינים – הציג דר' עוז גביש מהמרכז הרפואי ע"ש רבין בפ"ת. דר' גביש פתח את הרצאתו בסקירת קורקריין מ-2009 שהשווה שיטות מכניות וביוכימיות שונות ומצא

ב-48 מחקרים כי אין ראיות מספיקות כדי להעדיף טיפול זה או אחר. מנגד, מצא דר' גביש יתרונות בשימוש בפרוסטגלנדינים לעומת קטטר מן הבחינה הקלינית ובחיתוכים מתוך המחקר. יתרונות קליניים:

קל לשימוש, דורש פחות זמן, פחות מיומנות, ועדיף מבחינת נוחות לאשה. לא משנה תוצאות מיילדותיות.

חסרונות (לכאורה לדבר דר' גביש): טאכיסיסטוליה אך בדרך כלל קלה לטיפול, לא יציב בטמפ' חדר (יש מקרר), יקר יותר (יורד מחיר ויירד כשייגמר הפטנט). PG1 לפי קוקריין 2003, מוריד שיעור כשלונות בהשראה, אך פוטנטי יותר לטאכיסיסטוליה. אפשר להשתמש במינון נמוך – המחיר – אפקטיביות נמוכה יותר. לסיכום: אין עליונות ברורה לאף אחת מן השיטות. יש צידוק בספרות, קלינית וסטטיסטית לפרוסטגלנדין – אפקטיבי פשוט ונוח.

 

בנושא השראת לידה בויבק, הציג דר' רוני לוי את העמדה 'בוודאי שאסור'. ראשית, יש לשאול את השאלה האם בכלל לאפשר לידת ויבק? To VBAC or not to VBAC? - כנראה שכן, והסיכויים בישראל הם מצוינים לעומת ארה"ב, בה פעם קיסרי – תמיד קיסרי, גישה הגורמת לתופעת 'לידת החניונים' – מפחד שיזורזו, נשים נשארות בחניון בית החולים עד שלב מתקדם כדי להגביר את הסיכוי להגיע בפתיחה מתקדמת, כדי למזער את הסיכוי לזירוז וכתוצאה – יולדות בחניונים.

הסכנה הגדולה שמרחפת על פני שאלת הזירוז בויבק היא קרע ברחם UR Uterus rupture -. הסיכון לקרע בזירוז בויבק נע בין 1 ממאתיים, כלומר פחות מחצי אחוז, עד 7 לאלף. הסיכון לנזק משמעותי לעובר עומד על 1 לאלף. עוד עולה מן הספרות ומן המחקר כי השילוב המסוכן ביותר להיארעות UR

הוא במתן פיטוצין + PG אז מטפס שיעור הקרעים ברחם פי שתיים ומגיע ל-14 מאלף.  

 

את עמדת הנגד – 'בוודאי שמותר' (לזרז בויבק), הציג דר' יריב יוגב ן המרכז הרפואי רבין. בפתיחת דבריו הצביע דר' יוגב על נתון מדהים: שיעור ויבק בכל ארה"ב עומד כיום על 7%, ובניו יורק 2% שיעור ויבק בלבד!, לעומת עד 70% ויבק בישראל. נתון מדהים נוסף שיעור הניתוחים הקיסריים בישראל עומד היום על 20% בלבד לעומת 30-50 במרכזים פרטיים בארה"ב.

דר' יוגב הציג נתונים מתוך 20-30 עבודות ראויות שתומכות בזירוז בויבק. לפי עבודות אלו, יש יותר קרעים ברחם לאחר ניתוח קיסרי, אך כשבוחנים את הסיבוכים האימהיים והעובריים מתברר שמדובר במחיר לא גבוה.

דר' יוגב סיפר כי המחקר הגדול ששינה את פני הגישה האמריקאית ומחק את הפרוסטגלנדינים

האאוטליין UR 7/1000, היה מחקר גרוע שאינו עומד בקריטריונים איכותיים, לא בדק משתנים משמעותיים ולא נערך על ידי רופאה אלא ע"י מומחית באפידמיולוגיה. במחקר מאוחר יותר מצאו ששיעור הקרע הרחמי ללא קיסרי קודם היה זהה 7/1000. עוד עולה, כאמור בעמדת הנגד כי השיטה של מתן משולב PG ואוקסיטוצין היא שגורמת להגברת הסיכוי קרע.

כ"כ עמד דר' יוגב על הבעייתיות שבאבחנה של קרע ברחם. במקרים רבים מדובר בפרימה של הצלקת ולא בקרע, בעוד משמעות הקרע היא שחשובה לצורך העניין.

 

את ההרצאה האחרונה ביום העיון: 'מתי ניילד בהריון עודף' – נשא דר' אריאל מני מבית החולים ליס בת"א.

בראשית דבריו התייחס דר' מני לבעייתיות הנובעת מן ההגדרה הארביטרארית (שרירותית) של ההריון העודף. אין הגדרה אחידה כזו. חלק מן המרכזים יגדירו הריון שמעל 280 יום כהריון עודף, חלק מעבר ל-294.

לדברי דר' מני רק 4-5 אחוזים מן היולדות בלבד עוברות את השבוע ה-41 בהריון. האשם העיקרי בריבוי ה'פוסט טרם' או הריון עודף הינו הערכת יתר של גיל העובר בגלל ממצאי האולטראסאונד.

בהמשך הרצאתו סקר דר' מני את ניירות העמדה של האגודות והארגונים החשובים בעולם בנושא זירוז בהריון עודף. הגישה הרווחת היא כי מעבר ל280 יום קרי 40 שבועות ניתן להשרות לידה אם קיימים תנאים צוואריים, בהעדרם ניתן לגרום להבשלת צוואר. בהריון עודף מעבר ל294 42 שב מומלצת השראת לידה. יחד עם זאת אין תשובה חד משמעית, בנושא, כשההמלצה הכללית היא לקבוע האם לזרז או לא כחלק מן האינטראקציה בין הרופא למטופלת. עוד נאמר כי אפשר להשרות לידה בסיום 39-40. התועלת העיקרית המצופה מן הזירוז היא כי יוריד את שיעור התמותה הפרינטאלית של הילודים, תועלת זו היא הנחת עבודה לפי הסביר אך זה עדיין לא מוכח. כנראה שיחסוך מות ילדים 0.2-1:1000

. עוד צפוי כי זירוז גורף יעלה שיעור ההתערבויות וה CS קרי הניתוחים הקיסריים ויאריך משך לידה – וכמובן שכפועל יוצא יגביר את העומס על מתקני האשפוז העומדת כיום על 2.2-2.5 יולדות ביממה פר מיטת לידה בישראל. יחד עם זאת עלה נתון מפתיע מעבודות שהוצגו לפיהן שביעות רצון גבוהה יותר נמצאה בפוסט סקציות להשראה מול טיפול שמרני. מן הכנס עולה כי השראת לידה סמוך לשבוע 41 הינה המגמה הרווחת כיום ברוב מחלקות היולדות בישראל.