www.leida.co.il   
 

טוקולוגיה רפלקטיבית - גוף האם היולדת כהשתקפות הרחם בלידה

 מאת: *רותי קרני הורוביץ

 

 זו אינה הפעם הראשונה בה מוצעת שיטה המוצאת קשר תפקודי ואנטומי בין איברים שונים ושהיחס ביניהם מוגדר כזה שבין איבר הפעלה ובין איבר מטרה ביחס לתפקוד מסוים.
 
זו כן הפעם הראשונה בה ממופה גוף האדם בלידה כאיבר הפעלה ביחס לאיבר המטרה – הרחם ויחד איתו אברוני מערכת הרבייה הנשית בכלל ובפרט תעלת הלידה.
 
ברפלקסולוגיה משקפת כף הרגל מעין מפת אבחון וטיפול עבור אברי מטרה ומערכות גוף שונות. כך גם בסוג'וק. לפי הרפואה הסינית משמשת הלשון מפה דיאגנוסטית המשקפת בזעיר אנפין את מצבן של מערכות הגוף השונות וישנן דוגמאות נוספות לשימוש שיטתי ברפלקציות – השתקפויות של מערכת איברים או של איבר אחד במשנהו.
 
במאמר זה אנסה להציע שיטה המתייחסת להקבלה אנטומית ותפקודית בין מערכת הרבייה הנשית ובין איברי הגוף השונים, החיצוניים, בהיבט של תפקודיהם בזמן לידה. שיטה זו, בדומה לשיטות שהזכרתי לעיל ונוספות, מציעה הבנות והיקשים לגבי אופן התנהלותה של הלידה, מהם ניתן לגזור עקרונות לתפיסות חדשות ולשיטות הוראה, הנחיה וושיפור של אירוע הלידה המנוהל.
 
בניגוד לשיטות שלעיל, רפלקסולוגיה, סוג'וק ורפואה סינית ומסורתיות אחרות, לפיהן משמש איבר הפעולה (כף הרגל במקרה של רפלקסולוגיה) השתקפות בזעיר אנפין של איבר המטרה לצורך הפעלתו (אם אני רוצה להפעיל פינוי מואץ של מערכת העיכול לדוגמא, אבצע מניפולציית מגע של הולכה פריסטלטית על גבי 'מסלול השתקפותו של המעי הגס'), מציעה שיטתי שאפרט להלן מפת היקש ומניפולציה הפועלת לפי עיקרון דומה, אם כי בכיוון ההפוך.
 
לפי שיטה זו משמש הגוף כולו איבר הפעלה של הרחם ותעלת הלידה, לפחות בזמן תהליך לידה, וצורת ההיקש בה, בניגוד לקודמות הוא מן הגדול אל הקטן. כלומר ניתן להשתמש בגוף כבמפה דיאגנוסטית וטיפולית של הרחם ושל איברי הרבייה הנשיים הפנימיים הנוספים: שחלות, חצוצרות, נרתיק וכו' ובפרט כאמור האיבר המשותף רחם-תעלת-לידה.
 
להבדיל אלף הבדלות מן הטבלה המחזורית של מנדלייב, אשר הניחה מקומות ריקים ליסודות שעתידים היו להתגלות, ושאכן נתגלו, אנסה להביא להלן מיפוי חלקי וכללי בלבד, ויש לי תחושת ביטחון לא קטנה לגבי המשך העבודה הקרטוגרפית ונגזרותיה המעשיות אשר פרסום זה יפעיל.
 
עד לרגע כתיבת שורות אלו לא נתקלתי בשיטה הנוגעת לבריאות האדם והפועלת בכיוון זה במוצהר. באופן אינטואיטיבי הרי זה ברור כי מי שמביט בחיצוניותו של אדם ולו להרף עין, יכול להסיק מסקנות ראשוניות לפחות על תפקוד איבריו הפנימיים. הדוגמא היחידה בה נתקלתי ואשר עושה שימוש מגדיל באיבר מטרה היא ההומונוקלוס – דגם אדם מבהיל למדי המתקבל אם מפסלים אותו בדמות היחס שבין שטחי המוח אליהם הוא קשור. דגם זה, המשמש לצורך לימוד תיאורטי בלבד למיטב ידיעתי, הוא בעל גוף זעיר מחד ומאידך כפות ידיים, כפות רגליים ולשון עצומים ביחס לשאר איבריו.
 
בשורות שלהלן אנסה לבסס קשר אנטומי טופוגרפי ותפקודי בין אלו של הרחם וחבריו למערכת המין הנשית בלידה לבין אלו של איברי הגוף החיצוניים, ולגזור מהם שורה של עקרונות ומניפולציות שמטרתם לשפר את אירוע הלידה, שהוא רגע שיא בפעילות הרחמית, ביחס למאפייניו שהם בני זמננו, היינו אירוע חברתי מנוהל.
 
החלטתי לכנות את השיטה טוקולוגיה רפלקסיבית נובעת מכך שכחלק מן התהליך לשיפור פני הלידה בישראל ובעולם שאני רואה עצמי מחויבת לו עמוקות, בכוונתי לחזק את עצמאותו של גוף ידע הלידה, ולהנכיח את מדע הלידה כגוף ידע עצמאי. לשם כך שאלתי מן המילון הלועזי מונח זנוח - טוקולוגיה, המתאר בדיוק רב את פלח הידע אליו אני מכוונת: טוקוס מיוונית לידה, לוגיה – תורה או שיטת מידע. רפלקטיבית – אחיו לביטוי החדש 'טוקולוגיה רפלקטיבית' מתאר את יחס ההשתקפות וההלימה שבין איבר פעולה ומטרה.
 
כדי לתאר את השיטה בצורה הטובה ביותר נצמדתי לעיקרון הלימוד הקלאסי של מדעי החיים: אנטומיה תחילה, ולאחריה פיזיולוגיה. בחלק הראשון, אעשה עבודה קרטוגרפית של מיפוי צולב: גוף שלם מול מערכת רחם-תעלת-לידה ולהיפך, ובחלק השני אפרט את עקרונות הפיזיולוגיה של תפקודי איבר המטרה הרחם-תעלת-לידה, לפי שלבי הלידה, ומנגד אנסה להצביע על הקבלות בולטות בין תפקודים אלו ובין תפקודי איבר ההפעלה: הגוף כולו, בהתאמה.
 
כהקדמה אחרונה אומר כי מרגע שעקרונות הטוקולוגיה הלכו והתהוו לנגד עיני חשתי תחושה של בהירות והקלה. זה היה כאילו לוט שהפריד בין ראייתי ובין המציאות הוסר, ונגלתה לפני דרך המלך של הבנת תהליך הלידה מזווית חדשה שכנראה היתה שם תמיד ואשר מציעה עושר של תובנות למי שיבחרו ללכת בשביליה, ואת תחושת הקסם המתעוררת לנוכח תובנה חדשה: איך לא חשבתי על זה קודם?.
 
אנטומיה טופוגרפית – גוף האשה כמפה מוגדלת של איברי הרבייה הנשיים
 
אם נתייחס לתרשים הקלאסי המוכר אברי מערכת הרבייה הנשים, ואפילו זה שאינו בעת ההיריון, נוכל להיווכח בדימיון מעורר השתאות שבין תרשים המתאר שילוב של חתך קורונלי (של הווגינה) ואובליקי (של הרחם) של איברי מערכת הרבייה ובין תרשים קומתה הזקופה של אשה עומדת בהיבט פרונטלי.
 
די במבט חטוף בתרשים כדי לזהות קווי דימיון בולטים בין האיברים שלהלן:
בסיס הרחם, פונדוס, ובין הראש
והכתפיים, בין החצוצרות ובין הזרועות, בין הפימבריות לאצבעות כף היד, בין גוף הרחם לבין פלג הגוף העליון, ההיצרות של הרחם סביב הפי הפנימי של צוואר הרחם ובין המותניים, בין צוואר הרחם והפורניקסים ובין האגן, בין הפי החיצוני של צוואר הרחם ובין הפות, בין דפנות הווגינה בחלק העליון והתחתון ובין הירכיים, הברכיים והשוקיים בהתאמה, ועד לדימיון המפתיע בין השפיות הפנימיות – לביום מינוס ובין העקבים, ובין השפיות החיצוניות – לביום מז'ורה ובין כפות הרגליים.
 
בזמן ההיריון משתנה האנטומיה האימהית. לבד מן השינויים המתרחשים במערכות הדם והשלד, משתנה גם המבנה האנטומי של איברי הרביה באופן ניכר. הרחם הופך גדול יותר ומכיל את ההריון, וכן הרצועות המאחזות אותו אל מעגנים באגן מתארכות מאד. לו רצינו, יכולנו לגזור מן השינוי מן 'הומונוקולוס' הריוני בו היה ראש האם שבהריון גדל מאד.
 
מכל מקום, למרות השינוי בפרופורציות, נשמר יחס ההשתקפות בין האיברים של מערכת הרביה ובין אברי הגוף. גוף הרחם הענק ימשיך להיות מקביל לגוף האמא, שגם הוא גדל עם ההריון בעיקר בחלקו העליון, וצוואר הרחם הארוך ימשיך להיות מקביל לפות הגדוש של סוף ההריון.
 
עם תחילת תהליך הלידה, ויש המתארים אותו כמתרחש בשבועות האחרונים להריון (שלב האקטיבציה במודל המדיציני), מתרבים הצירים המקדימים, ותפקודי הרחם הולכים ומתכוונים לקראת שיאה של הלידה – הפליטה.
 
עם ההבנה את שלבי הלידה הפיזיולוגית ואת תתי השלבים שלה – הפאזות, מתחוור גם הדמיון שבין תפקודי הרחם – איבר המטרה במודל הטוקולוגיה הרפלקטיבית, ובין תפקודי הגוף האימהי בכללותו. למעשה, ניתן לראות בגוף האם היולדת טכנולוגיה מגדילה, וכמעין 'חליפת חלל ביונית' אותה עוטה הישות הרבייתית - מערכת איברי הרביה המכילה את העובר וההריון, לצורך מניפולציות המכוננות את מטרת הלידה – ריקון הרחם מכל תכולת ההריון, ומגמת חזרה למצבם המקורי.
 
הרעיון למצוא ולייסד קשר חדש ואמיץ בין התפקוד הרחמי בלידה לבין התפקוד הגופני החיצוני, ולנסות להשפיע באמצעות זה האחרון על זה הראשון, בא בעקבות עיסוק וצפייה אינטנסיביים מזה כשבע עשרה שנה בתהליכי לידות ובאנטומיה הסב-לידתית. תרם לכך מאד גם קורס בשיטת אביבה בו השתלמתי בשנה החולפת. שיטת אביבה מציעה שורת כוריאוגרפיות אינטנסיבית לפתרון של מגוון בעיות פוריות. הרציו מדבר על עידוד זרימת דם טובה יותר למערכת הרביה. האמצעי: ביצוע רצף חזרתי ודינמי של תנועות היוצרות לדברי המפתחת השיטת ומורותיה סדרה של כיווצים והרחבות המעודדת הזרמת דם למערכת. התנסיתי שוב ושוב בכוריאוגרפיה המגוונת והרגשתי כי הפוטנציאל התנועתי משתרע הרבה מעבר לתועלת 'זרימת הדם'.
 
 

חבר לכך הניסיון ה'קליני' שרכשתי בתוך כדי התבוננות בלידה. 
במרבית הלידות בהן התבוננתי במסגרת עיסוקי ואף בלידותיי שלי שילדתי בעצמי, ראיתי דגם תנועתי החוזר על עצמו. בשלב הראשון של הלידה, ובעיקר בפאזה הלטנטית שלה, ואף בתחילת הפאזה האקטיבית, מוצאות עצמן אמהות רבות ובכללן אני רוכנות לפנים, ובלשון אנטומית מקטינות את זווית מפרק הירך, ובשלב השני מאריכות מעין 'עמוד שדרה קדמי' בלתי נראה, מן האגן תוך הרחקת כסיפואיד מפוביס.
 
כמדריכה להכנה ללידה לא ייחסתי לנטייה זו משמעות רבה מעבר להכרה בעובדה ש'ככה זה' במקרים רבים, כלומר אפס משמעות מעבר לזו הסטטיסטית וש'זה לפעמים עוזר'. אחת ההשערות שהוזכרו בשפתיים רפות בזמנים שבהם למדתי להיות מדריכה היתה שהקשר בין הטיית גו קדימה ובין התפקוד הרחמי בלידה מתמצה בכך ש'גם הרחם הולך קדימה'.
 
שיטת הטוקולוגיה הרפלקטיבית מציעה מפתח חדש להבנת תפקודים גופניים אמהיים בלידה דוגמת אותה רכינה קדימה, מפתח המאיר באור חדש את הסיבות ולכוריאוגרפיות תנועה אופייניות ללידה, וכן תובנות הנובעות מן הקשר האפשרי בין תפקוד רחמי וגופני כללי להבנת תהליך הלידה. ואשר יש לו השלכות אפשריות מרחיקות לכת על האופן בו אנו תופשים את נושא ה'תנועה בלידה' ועל ההתנהלות שלנו לפיה.
 
אין למעט בחשיבות נושא התנועתיות בלידה. פרק נכבד מוקדש במרבית הקורסים להכנה ללידה לנושא זה, ובדומה לשיטות נשימה, נשים רבות תולות תקווה רבה גם בפוטנציאל הדבקות בהוראות ובהנחיות של מדריכותיהן באשר לתנועה ותנוחות בלידה, כאילו אלו יקנו להן את שתי התועלות העיקריות שאנו מבקשות בהכנה ללידה: קיצור והקלה.
 
גם רעיונות חברתיים היסטוריים דוגמת תנועת הפמיניזם, מתגלגלים אל תוך שיטות ההכנה ללידה ואל חדרי הלידה ובין השאר נושאים הבטחות זוהרות עבור מי שיהינו להיות אקטיביות בלידה ('לידה פעילה') כאילו עצם השינוי יגאל אותנו מלידות ממושכות ולא קלות. עוד קוראים לנו המסרים המורכבים אפולוגטית הללו
 
בשורות שלהלן פירטתי את ההקבלות שמצאתי בין שלבי הלידה השונים מבחינת הפיזיולוגיה של תפקוד הרחם ואיברי מערכת הרבייה מחד ובין אלו הגופנים הכלליים של 'איבר הפעולה' הגדול – גוף האם היולדת.
 
פיזיולוגיה של הלידה לפי שלבים
 
שלב ראשון של לידה. מפתיחה 0-10 ס"מ:
פאזה לטנטית מפתיחה 0-3 ס"מ.
 
עקרונות בפיזיולוגיה של הרחם – איבר המטרה – במהלך הפאזה הלטנטית של השלב הראשון בלידה

לטנטי משמעו סמוי או חבוי. על פי רוב, רק בדיעבד תוכל האמא לתאר את השלב הלטנטי כחלק מן הרצף של אירוע הלידה. הפאזה הלטנטית עשויה לארוך בין שעתיים ליומיים. הצירים המוחשים אינם מסודרים בדרך כלל ואינם גורמים לתחושת כאב.
הפאזה הלטנטית של השלב הראשון של הלידה הינה זמן העבודה הסמוי של הרחם. הרחק מן העין, מתרחש בה תהליך של מטאמורפוזה – שינוי צורני. הרחם, אשר הינו שריר חלק בעל עובי הומוגני בדרך כלל, מארגן עכשיו את מבנהו באופן שונה לחלוטין. באמצעות התכווצויות בעלות וקטור אלכסוני (המכוון בזוית של 45 מעלות מעמוד השדרה האימהי) מייוצר על הרחם אפקט של היפרטרופיה אשר הופכת את החלק העליון שלו (הפונדוס – בסיס הרחם) לסגמנט מעובה, בעל גוף, אשר יהפוך לאקטיבי בשלב השני של הלידה, ואת החלק התחתון שלו לסגמנט פאסיבי, דק וכמעט חסר יכולת תנועה.
 
בניגוד למקובל לחשוב, צוואר הרחם אינו 'נמחק', אלא מתקצר עקב הידקקות היפוטרופית, ושוליו הנדחפים על ידי ראש התינוק כלפי קירות הפורניקס ויחד עם השליש התחתון של גוף הרחם יוצרים סגמנט תחתון אשר יהפוך פאסיבי כמעט לחלוטין במהלך השלב השני של הלידה.
 
עיקר העבודה הרחמית בפאזה הלטנטית של השלב הראשון בלידה הינה אם כן, הוספת גוף לחלקו העליון של הרחם באמצעות צבירת נוזלים, באמצעות וקטור צירים הפונים בזווית של 45 מעלות מעמוד השדרה האימהי והחוצה בהצבעה אנטריורית.
 
עקרונות בפיזיולוגיה של הגוף – איבר ההפעלה – בפאזה הלאטנטית של השלב הראשון בלידה
 
האמא, טכנולוגיית איבר הפעלה גדולה ומשוכללת העוטפת את הרחם באירוע השיא של פעולתו – הלידה, מגלה על פי רוב בדיעבד מתי החלה פחות או יותר הפאזה הלאטנטית של הלידה. עבודת הבנייה של הסגמנטים, אינה דורשת על פי רוב התגייסות של איבר ההפעלה הגדול – הגוף האימהי בכללותו, אלא משלב מסוים. שלב זה עשוי להתאפיין בחוסר נוחות ובמהלכו תחוש האמא דחף או רצון להישען לפנים ו'להאריך' עמוד שדרה קדמי דימיוני.
 
במונחים של טוקולוגיה רפלקטיבית, מה שעושה גוף האם, הוא הפעלה בהגדלה של מנוף תנועתי של הרחם – פלג הגוף העליון, באורח המחקה את הפיזיולוגיה של איבר המטרה – הרחם.
 
במילים אחרות, בשלב הראשון של הלידה, ונראה זאת מיד גם בכל תתי השלבים הנוספים כמו גם בפאזה הלאטנטית, הרחם הוא במרכז הדרמה, וגם המקביל לו באיבר ההפעלה – פלג הגוף העליון. על תובנה זו אני חבה תודה גדולה לאודליה מזרחי, המשתתפת בימים אלו בקורס המשולב להכשרת דולות ומדריכות להכנה ללידה בבית ספרי אמנות הלידה. אודליה כינתה בתבונתה את השלב הראשון בלידה שלב הרחם, ואת השלב השני – שלב התינוק.
 
מנקודת המבט של הטוקולוגיה הרפלקטיבית עשוי עיסוי נעים ומעורר של הקרקפת שהיא רפלקציה של קרקעית הרחם לפי גישת הט"ר להיות אפקטיבי בשלב זה, שכן הוא יפעיל באיבר המטרה – רחם, רצפטורים לאוקסיטוצין בקרקעיתו, בצורה שעשויה להגביר את האפקטיביות של צירי הבניה של הסגמנט העליון שלו. אולי לא בכדי נבחר השם המוזר לכאורה 'אורגזמטרון' לתיאור מכשיר לעיסוי עדין ומענג של הקרקפת.
 
מכל מקום, כשהרחם בונה את הסגמנט העליון החזק ומרוקן את התחתון מגוף הדם שלו והופך אותו לחלש, מתרחש דחף ספונטני לבצע חיקוי, תהליך דומה, גם בגוף הגדול החיצוני, אשר מבקש לבצע תנועות של הישענות ורכינה לפנים, בזווית של 45 מעלות לאנך דימיוני, כדי להשיג תחושת נוחות. תחושת הנוחות הגופנית היא על פי רוב ה'פרס' המיידי שלנו כשאנו מבצעים פעולה פיזיולוגית, שהיא תמיד מוכתבת מבנה אנטומי., והשינויים הפנימיים הלטנטיים מחייבים כפי הנראה גם כאלו חיצוניים.
 
שלב ראשון של לידה. מפתיחה 0-10 ס"מ:
פאזה אקטיבית מפתיחה 4-7 ס"מ.
 
עקרונות בפיזיולוגיה של הרחם – איבר המטרה – במהלך הפאזה האקטיבית של השלב הראשון בלידה
 
צירי הפאזה האקטיבית של השלב הראשון בלידה, שונים מהצירים הלטנטיים באינטנסיביות ובתכיפות שלהם, התעבות הפונדוס בד בבד עם הידקקות הסגמנט התחתון מעודדת את התינוק להתקדם לתוך מרחב האגן (אזור המידפלביס, האגן התיכון. אזור זה נמצא בתווך שבין האינלט - מבוא האגן והאאוטלט - מוצא האגן) והחלק העמוק של תעלת הלידה ולהתבסס לתוכו. הספינות מרוחקות כארבעה-חמישה סנטימטרים בזמן הלידה מפתח הנרתיק.
 
העובר מתחיל את הפאזה השניה של השלב הראשון כשהוא מבוסס באגן, בעיקר אצל מבכירות. אצל ולדניות, ההתבססות והירידה לתוך מרחב האגן מתרחשים בה בעת.
 
התנועות אותן עושה העובר בשלב זה הן:
התבססות – Engagement ראשו מתבסס לתוך פתח האגן, על פי רוב פניו מופנות לירך הימנית של האם ועורפו לירכה השמאלית. הפתח של האגן הוא אליפטי וכן גם ראש העובר, ממבט על, כך שמכנית הם מסתנכרנים לקראת לידה אליפסה לאליפסה.
ירידה – Descent הראש יורד אל שקע קארוס במרחב האגן.
 
מאחר והתנועות אותן מבצע העובר מתרחשות בהרמוניה ובשיטת כלים שלובים עם הצירים ועם עבודת הרחם, לא ניתן לסנכרן אותן במדויק עם סכימת הפאזות ולכן ייתכן שחלקן, רובן או כולן יתרחשו רק בפאזה השלישית, וכן שהשלבים שתוארו כמתרחשים בפאזה זו יושלמו רובם (החל בירידה) בפאזה הבאה או בשלב השני של הלידה.
 
עבודת הרחם בשלב זה של פאזת ההאצה בשלב הראשון. בעיקרה היא דומה לזו שהחלה בפאזה הלטנטית אך משלב ההאצה, היא נעשית תכופה ואינטנסיבית יותר ובלתי ניתנת כמעט להתעלמות או להסתרה. הצירים הנמשכים בשלב זה כדקה ומופיעים בכל שלוש עד חמש דקות מתחילת ציר למשנהו מבצעים ביעילות רבדים נוספים של משימות במסגרת מנגנון הבניה של הסגמנטים, אשר עדיין לא מופו והובחנו זה מזה באמצעות מתן שם.
 
עקרונות בפיזיולוגיה של הגוף – איבר ההפעלה – בפאזה האקטיבית של השלב הראשון בלידה
 
בפאזת ההאצה הרחם עובר לעבודה אינטנסיבית ו'גלויה' של עיצוב הסגמנטים, מן ההיבט הזה שהאמא היולדת תרגיש כבר על פי רוב, מגויסת כל כולה לתהליך בניגוד לתחושתה בשלב הלטנטי.
מאחר והרחם – איבר המטרה העיקרי של השלב הראשון מבצע בו בעיקר עבודה של הרמה יחד עם הטיה קלה לפנים, סביר להניח שתנועת איבר ההפעלה – הגוף השלם, בהלימה עם מכניזם זה, עשויה לסייע בהשגת תחושת נוחות מרבית.
 
ישיבה מזרחית זקופה המשולבת בהטיה קלה של הגו לפנים, ישיבה על שרפרף בגו מלוכסן לפנים, ישיבה הפוכה כשהשדיים בקו אנכי מעל למרכז הירך, כלומר שעונה לפנים על גב כסא, ומסתייעת בכרית לריכוך האזור שעליו נשענים בתי השחי עשויה להיות בהלימה גבוהה עם עבודתו הפיזיולוגית של איבר המטרה - הרחם.
 
צורך בשאיפות עמוקות ובאצירת אויר, עשוי להתרחש אף הוא בניגוד למקובל לחשוב בהלימה מוחלטת לתהליך ההיפורטרופיה של הרחם ופלג הגוף העליון בהתאמה. הרחבת בית החזה בשאיפות עמוקות המכוונות בעיקר אנטריורית, עשויה להתאים.
 
במקביל להיפרטרופיה של הסגמנט העליון של הרחם, מתרחשת בשלב הראשון של הלידה לאורך כל הפאזות– היפוטרופיה של הסגמנט התחתון. אם נביט לרגע בתרשים, נראה כי השתקפות הסגמנט התחתון של הרחם היא באזור המותניים והאגן. הפעלה מניפולטיבית של אזור זה, ובוודאי שספונטנית, עשויה לסייע להתקדמות 'עבודות הבניה' של הסגמנט התחתון, לפי נקודת המבט הטוקולוגית-רפלקטיבית.
 
מנקודת מבט זו, תנועות המתרחשות סביב ציר המותניים עשויות להפעיל את צוואר הרחם, בנוסף על השפעתן הישירה על הפורמונטוריום, חוליות המותנית והגב התחתון ומפרקי האגן. עוד ראוי לציין בנקודה זו שמודגם עיקרון נוסף בגישה הרפלקטיבית: מאחר ואיבר ההפעלה גדול עשרות מונים מאיבר המטרה, הרי שדי בתנועה קטנה יחסית של איבר ההפעלה, המהווה מעין 'קצה מנוף' לגרום שינוי משמעותי באיבר המטרה. נקודה זו מהווה מפתח מרכזי בגישה הרפלקטיבית שכן היא עשויה להפריך, ולמעשה ליטול חלק בפרוייקט ההפרכה שכבר נמצא בשלב האקטיבי שלו, של תיאוריות אקטיביסטיות באשר ללידה, לפיהן התנועה חייבת גם להיראות.
 
מכל מקום, בדיקות פנימיות המבוצעות בשלב זה ברוב הלידות עשויות לאבחן 'שול' של הצוואר שטרם הגיע לפתיחה גמורה. מנקודת המבט הט"ר מניפלציה הגיונית בשלב זה תהיה דווקא על מפרקי הירך אשר יעודדו תנועה באיבר המטרה - פורניקסים העוטפים את שולי הצוואר ובאים במגע עמו, ויפעילו את רפלקס פרגוסון ויקדמו את הפתיחה.
מאחר וחלקו הגרמי המקדים של העובר יוצר כבר לחץ על צוואר הרחם, עשויים תנועה של מפרק הירך ואזור המתנית להשפיע לטובה גם על הזרמת אוקסיטוצין באמצעות הפעלה של רפלקס פרגוסון,
 
במקרה שנמצא 'צוואר משפכי' בבדיקה הפנימית בשלב זה, עשויה מניפולציה בדמות הנעה או עיסוי סביב אזור המותניים לעזור. תנועת עיסוי מיוחדת, עמוקה המכוונת מן הפורמנים המרכזיים של האגן וכלפי מעלה עשויה להדגים מעין 'הפשטת קרומים' – סטריפינג, ולזרז את שארית המחיקה הצווארית.
 
היסק נוסף מן הגישה הרפלקטיבית בהקשר זה הוא שעיסוי או מגע בעל אופי לא בהכרח מיני באזור הפות, למשל באמצעות ישיבה על כדור פיזיו, המעסה את הפות, שהוא איבר ההפעלה של צוואר הרחם, עשויה להוות מעין סטימולטור צווארי, ולעודד 'מחיקה'.
 
עקרונות בפיזיולוגיה של הרחם ותעלת הלידה – איברי המטרה – במהלך פאזת ה המעבר של השלב הראשון בלידה
 
השם שלב המעבר מלמד בהקשר הלידתי כי הרחם עובר לצורת עבודה חדשה, העוּבר עובר למצב התכוננות למסע הקריטי של מעבר מסביבת מי שפיר לאויר העולם, והאמא עוברת ממצב של מבססת תנאים ללידה, למצב של יולדת ולאחריו אמא. שלושת המהפכים הללו אומרים תוהו ובוהו בראשיתיים, וכך גם נראה שלב המעבר. קמאי, מעוט שליטה, ואינטנסיבי מאין כמותו.
 
פאזת המעבר היא על פי רוב הדרמה האמיתית של הלידה, מבחינת חווייתה של היולדת. רוב סיפורי האימה של לידות שואבים מפרק זה, בו נדמה לעיתים (אם כי לא בהכרח אצל כל או אפילו רוב היולדות!) שהשטיח נשמט תחת הרגליים וששום מציאות אחרת לא תתכן.
 
בפועל, הרחם מבצע בשלב המעבר את יתרת עבודת ההיפרטרופיה וההיפוטרופיה בהתאמה וצוואר הרחם נפתח משבעה ס"מ (יחסיים) ועד לעשרה ס"מ, או כדי 'פתיחה גמורה'.
 
צירי המעבר עשויים להמשך בין דקה לדקה וחצי, וההפסקות ביניהם לא תמיד הוגנות או מורגשות. מקדמי חרדה אלו בין השאר מפעילים אצל היולדת הפרשה של כמויות גדולות של אדרנלין אל תוך מחזור הדם אשר יפעלו בתורן כטריגר של הרפלקס האקספלוסיבי.

תופעות פיסיולוגיות נוספות שהיולדת עשויה לחוש הן רצון או צורך להקיא, לעיתים קרובות עד כדי הקאה בפועל, קור בכפות הרגליים, יובש בפה וצמא. ייתכן כי אלו מלמדות על חווית צוואר הרחם, המגיע למצב קיצוני של 'יובש' – הידלדלות משלד נוזליו ואיבוד צלם.
 
גם הירכיים, באמצעות הברכיים - פקות. הירכיים, ולא השוקיים, הן שעשויות שלא לשאת את הגוף ומבקשות לכרוע, לרדת על ברך, בהלימה לתהליך הפנימי. לפי הגישה הרפלקטיבית מהוות הרגליים איבר הפעלה של הפורניקסים – קירות הווגינה. בעת ההגעה לפתיחה גמורה, מתאיינות ה'ירכיים' היינו החלק העמוק של דפנות הנרתיק מן המורפולוגיה שלהן. הן פעורות כמכתש, רחוקות זו מזו, ומשודדות מן המבנה והתפקוד הקודמים שלהן. במילים אחרות, הן הופכות למעין משפך – חלקה העמוק של תעלת לידה.
 
במונחים קלאסיים של פיזיולוגיית הלידה הופעת רפלקס ההקאה מלמדת כי הפונדוס, קרקעית הרחם, מתחילה לתרגל את סגנון הדינמיקה החדש שלה, לקראת שלב הלחיצות. בעת הקאה, מתכווצים השרירים הרוחביים העמוקים העליונים והבין צלעיים וסוחטים הן את תוכן הקיבה דרך הוושט כלפי מעלה, והן את תוכן הרחם, מבלי לדחוף אותו כלפי מטה. קרקעית הרחם נמצאת בסמוך לבסיס הקיבה. הפעלת השריר הרוחבי העמוק באופן אינטנסיבי סוחטת את תכולת הבטן העליונה הכוללת את בסיס הרחם מחד ואת קרקעית כיס הקיבה מאידך – מה שגורם לתוכנה להידחף כלפי מעלה ולרפלקס ההקאה להתרחש.
 
מנקודת מבט רפלקטיבית נוכל להתעשר תפיסתית אם נראה את הדיאפרגמה הגדולה – הסרעפת, כרפלקציה של קרקעית הרחם, מכאן גם שנשיפה מעודדת התרוממות של הפונדוס, אשר מתחילה להאט את אופן פעולתה ההיפרטרופי ואולי אף פולטת עודפים שלו באמצעות הקאה, בה ניתן לראות 'שיעולי בלימה' שלאחר עבודה במהירות מואצת.
 
 
עקרונות בפיזיולוגיה של הגוף – איבר ההפעלה – בפאזה הלטנטית של השלב השני בלידה
 
במהלך הפאזה הלטנטית של השלב השני של הלידה משלים הרחם את התארגנותו לקראת היפוך פעולתו הקודמת. ממשיכת נוזליו כלפי מעלה, יעבור הרחם למצב של סחיטה באמצעות כיווץ הפונדוס אשר יגרום לתוכנו העליון, המשיק לפונדוס, קרי העכוז ברוב המקרים, להידחק כלפי מעלה, ולהעביר דרך וקטור הלחצים ועמוד השדרה את הכוח כלפי הראש המפלס דרכו אל פתח המילוט של תעלת הלידה.
 
פאזה לטנטית – כשמה כן היא, סמויה מן העין, שכן למראית עין לא קורה כלום. בגלל היעדר הנכחה כמעט של הפאזה הלטנטית השניה בכתובים, הציבור והצוות הרפואי כאחד, חשים אי נוחות ודאגה לנוכח רגיעה פתאומית זו וחוששים שהצירים 'אבדו' ושהתהליך נמצא בנסיגה. לכן, במקרים רבים יתחיל הצוות הרפואי להלחיץ את היולדת אשר נמצאת בפתיחה גמורה, ויורה לה להתחיל וללחוץ.
 
הנזק שניהול לחיצות יזום גורם הוא עצום ומתועד בספרות הרפואית האורוגינקולוגית (של רצפת האגן) בשנים האחרונות. מחקרים ועבודות רבים חוזרים בזה אחר זה על מסקנה גורפת אחת: ניהול לחיצות לא רק שאינו מועיל אלא מזיק בוודאות. למרות זאת ייקח כנראה זמן רב, ולפחות דור אחד של מיילדות יתחלף עד שהרעה החולה הזו תשורש מחדרי לידה.
 
מנקודת מבט רפלקטיבית, ניתן ללמוד מן הרגיעה שמביא עמו השלב הלטנטי השני, ולהסיק ממנה על אופי ההתנהלות של איבר המטרה. אם גישתי נכונה, הרי שהדבר העיקרי שהרחם עושה בשלב זה כמו גם האשה שצירי המעבר הסוערים שלה נרגעו, הוא מנוחה. מובן שעל דרך ההיגיון לא ניתן להכחיש שגם לתינוק יש צורך ברגיעה לפני שיעבור את השלב המסעיר והתובעני ביותר של הלידה מבחינתו – מילוט דרך תעלת הלידה אל אויר העולם.
 
בנקודה זו של ההיסטוריה נדמה לי שהכרחי להמליץ על מנוחה ליולדת בשלב זה. בשל אי נרמול של הפאזה הלטנטית השניה, נראה בבתי חולים רבים אמהות דרוכות ולוחצות בשלב זה למרות שהדבר אותו אנו צריכות לעודד, היסטורית, הוא רחמנא ליצלן אותה תנוחה שיצא לה מוניטין כה גרוע בשל מאבקים היסטוריים פמיניסטים ואחרים שכבודם במקומם מונח – השכיבה. אותה התמסרות פרקדן מוחלטת לכוח הכבידה, ולא 'ניצול' שלו לצורך לחיצה יעילה, שאגב הוא זניח ומגוחך לשימוש למטרה זו.
 
עקרונות בפיזיולוגיה של הגוף – איבר ההפעלה – בפאזה האקטיבית של השלב השני בלידה
 
הפאזה הלטנטית של השלב השני של הלידה עשויה להימשך בממוצע בין עשר לחמישים דקות. לפי דר' ברנדוט דה גסקא, חלון הזמן הבטוח ליולדת ולעוברה עבור הפאזה הלטנטית הוא בן 45 דקות.
 
בתום שלב המנוחה השני, משנה הדרמה את כיוונה. לפתע, מתעוררים ביולדת צירים וכוחות מחודשים, המתמשפכים אל דחף לחיצה המגיע בשיאו של כל ציר. השינוי הדרמטי מסמל את התפנית הדרמטית של הלידה – תחילת השלב האקטיבי באמת בלידה.
 
האמא נדמה שהופכת לכלי לחיצה גדול. לשיטת הטוקולוגיה הרפלקטיבית, היא אכן הופכת לכלי לחיצה גדול! למעשה שלב זה מדגים את אחת ההוכחות לנכונותה של הגישה הרפלקטיבית בכך שאיבר המטרה וההפעלה מתאחדים לפעולה הרמונית מלאה יחדיו.
 
שיאה של אפיזודה זו בלידה היא גיוס דרמטי של שרירי הבטן הרוחביים, המסייעים לרחם לסחוט את קרקעיתו לרוקן את תכולתו כאמור באמצעות העברת הווקטור על ידי עמוד השדרה של התינוק אל ראשו, המפלס את דרכו כחץ בתעלת המילוט שלפניו. בפעולה מתואמת של שרירי הבטן העמוקים, המסייעים בסחיטה, יחד עם התרוממות מסוימת של הסרעפת, מוצמד תוכן הבטן למקומו בעוד עיקר כוח הריקון מופנה כלפי תוכן הרחם. על הרחם להישאר ארוך במצב זה כדי לאפשר העברה יעילה של ווקטור הלחצים.
 
שימוש אורך מתאפשר בתנוחות אנכיות בהן מורחק הכסיפואיד מן הפוביס. תנוחה מצוינת היא עמידת הברכיים אותה ניתן להכתיר בתואר הכריעה החדשה. העמידה על הברכיים עולה עשרות מונים על תועלותיה של הכריעה עבור האמא האורבאנית שאינה מורגלת בכריעה על פי רוב, ונכנסת אליה מוקדם מדי בשל תפיסות של דימויי לידה חברתיים בעייתיים.
 
זה המקום גם להסיר את העוקץ מן ההתנגדות הגורפת להישענות לאחור במהלך הלידה. דווקא בשלב זה עשויה ההישענות לאחור להלום את מנחו הנכון של הרחם, ולסייע בשמירה על אברי רצפת האגן במקומם, אם כי גם ההישענות לפנים או המאונכות המלאה עשויות להתאים.
 
עקרונות בפיזיולוגיה של הגוף – איבר ההפעלה – בפאזת המעבר של השלב השני בלידה
 
שלב ההכתרה, שלב החיץ, שלב הפרינאום הם שמות שונים אשר ניתנו על ידי המיילדות לפאזת המעבר של השלב השני של הלידה. בשלב זה, שהוא אבי אבות המעברים, עובר התינוק מהיותו איבר פנימי בגוף האם לחיים עצמאיים מחוץ לגופה, לנשימה עצמונית ולתפקוד מערכות כללי עצמוני הדרגתי.
 
לפי הגישה הרפלקטיבית, משתקף אזור החיץ באיבר המטרה, באזור שלמטה מן הברכיים ועד לקרסוליים, ואכן כאמור בסוף הפאזה הקודמת, נשים רבות ימצאו את עצמן בתנוחה כלשהיא של כפיפת ברכיים, המנטרלת את אזור השוקיים מתפקוד עצמוני רגיל דוגמת עמידה או נשיאת משקל: בין אם זו עמידה על שש, עמידת ברכיים, כריעה, שכיבה-ישיבה במשיכת ברכיים וכו'. גם לצוות הרפואי ידועה התועלת שבמשיכת הברכיים כלפי הגוף בשלב זה. מניפולציה ע"ש מקרוברטס, הכוללת משיכת ברכיה של האם היולדת לצדי בטנה, ידועה כמקצרת את השלב השני במקרים של אי התקדמות בלידה – דיסטוציה ועשויה להתיר כליאת כתפיים.
 
לפי הגישה הרפלקטיבית, מקצרת משיכה זו את עומק החיץ ואת שלב המעבר מבעד לפתח שלו החוצה.
 
לפי רוב, השלב השני בלידה, ובעיקר הפאזה השלישית שלו הם כל כך ממוקדי מטרה, עד שכמעט אין צורך בהסברה או בהנחיה או בהנהגה או בתיקון של המתרחש. נדמה שכולם, הרחם, האמא, ואפילו המודל המדיציני מסורים כולם למען הצלחתו של שלב זה ולכן אין צורך רב בשינוי, לבד מעניין ניהול הלחיצות.
 
עקרונות בפיזיולוגיה של הגוף – איבר ההפעלה – בזמן הולדת השיליה
 
למרות שגם את השלב השלישי בלידה – שלב הולדת השיליה ניתן ורצוי לחלק לשלוש פאזות לצורך הסברתו, אסתפק בתיאור הרצף שלו כאילו היה אחד ובהשאת עצה יותר נכון הצעה אחת.
 
בשלב הולדת השיליה צריכים להתקיים שני תנאים לפחות: היפרדות פיזיולוגית של השיליה ממיטת השיליה – האזור אליו היתה מצומדת באמצעות סיסים במהלך ההיריון, וצוואר רחם פתוח דיו כדי לאפשר את מעברה המשכשך החוצה.
הולדת השיליה מתאפשרת לפי רוב כשמספיק סיסים עברו תהליך של קטיעה באמצעות היצרות והינמקות לאחר שהרחם מאבד את גודלו עם פליטת התינוק ומתכווץ בחוזקה. מסת דם אשר מתרכזת מאחורי חלקה המרכזי של השיליה או בצידיה גורמת להידחפות פיסית של השיליה מן הקיר, ומעודדת פליטה שלה החוצה.
 
התנאי להשלמת הפליטה הינו צוואר פתוח דיו. לפי השיטה הרפלקטיבית על האגן להישאר רפוי בשלב זה. כל ניסיון לקום להתהלך ולאסוף את השרירים המקיפים את האגן כגון שריר העכוז הרחב שריר החייטים, או כל שריר אחר בירכיים הפנימיות, לא יועיל במקרה בטוב למטרת שימור הפתיחה של הפי החיצוני של צוואר הרחם המשתקף במרכז האגן ובווגינה. גם כיווץ רצוני של הווגינה מאד לא יומלץ בשלב זה.
 
כאמור בתחילת דבריי, בדומה לטבלה המחזורית, מונחת כאן סכימה, שרבות מאבני הבניין שבה לוטות בטשטוש ובערפל התהוותי. בשונה מן הטבלה ולהבדיל ממנה אלפי הבדלות, במקרה זה מדובר בתבנית מאד חסרה ובלתי בשלה. התועלת העיקרית במילוי פרטיה החסרים תהיה בגזירת פתרונות אפשריים לבעיות לידה אופייניות: מנחים ומצגים לא שגרתיים, אתגרים במכניקת הלידה, דיסטוציה וכו'. התקווה הגדולה שמביאה תפיסת הטוקולוגיה הרפלקטיבית היא מתן מנוף וגישה אל מבנים אנטומיים של מערכת הרבייה הנשית בלידה בלא התערבות כימית פולשנית או אגרסיבית.
 
אני מקווה כי הדברים יגרו את העוסקים בלידה המסורים לפענוח צפונותיה ומחויבים לשיפורה – לשכלל ולפתח את ההנחה הרפלקטיבית. אני מניחה שאפס קצה השיטה שהונח כאן והמתעלם בינתיים מן ההקבלות שבין הזרועות והחצוצרות, הפימבריות הדומות דמיון מדהים לאצבעות – לכפות הידיים, מתאים לפיתוח מגוון רחב של יישומים בחידות גינקולוגיות הקשורות בפריון, רביה ועוד רבות התובעות מאיתנו לקיים את הציווי הקאנטיאני, המוטו אשר יתווסף בקרוב לסמל ביה"ס אמנות הלידה: העז לדעת!
 
*רותי קרני הורוביץ היא ראש ארגון הגג של המקצועות הסב-לידתיים בישראל, מנהלת ביה"ס אמנות הלידה להכשרת דולות ומדריכות להכנה ללידה, דירקטור CAPPA-Israel, מנהלת אתר דולות – אמנות התמיכה בלידה, מנהלת אתר לידה – אמנות הלידה, ממקימות תנועת נשים קוראות ללדת ומחברת הספר והתקליטור אמנות הלידה – הכנה מנטאלית מטאפיזית להריון, לידה והורות' הניתן להורדה חינם באתר לידה – אמנות הלידה