שלב שני בלידה
עבודה במסגרת הקורס המשולב לתומכות לידהומדריכות קורס הכנה ללידה
בי"ס אמנות הלידה
מגישה: רחל וויינר
מאי, 2012
אייר תשע"ב
בתקופת ההריון מקבל תפקיד בניית הבית משמעות מיוחדת במינה: האשה נעשית כעין בית, לתינוק יהודי חדש העתיד להיוולד בעם ישראל. חיים חדשים מפכים בתוכה. תינוק זעיר מתפתח, וגדל באין רואים, עד להיותו תינוק מושלם ביציאתו לאוויר העולם. בית זה הוא כעין בבואה של בית המקדש ושורה בו קדושה.
אמרו חז"ל (נדה ל, א): "התינוק במעי אמו נר דלוק על ראשו, ומלאך מלמדו את כל התורה כולה". דהיינו, בהיותו ברחם אימו מקבל התינוק את כל ההכנה הרוחנית שתעזור לו במשך כל ימי חייו, ובשל כך, קובעת ההלכה, כי הייחוס אצל הגוי הוא לפי האב, וייחוסו של יהודי נקבע לפי אמו, בתוכה גדל והתפתח עד לידתו. יהודי אינו רק בשר ודם, ליהודי יש נשמת אלוקים, נשמה קדושה החצובה מתחת לכסא הכבוד, והיא משתייכת אל המקום שבו היא קבלה את השפעתה.
יולדת המגיעה אל לידתה מתוך תחושת שליחות וידיעה ברורה כי בידה הופקדה נשמה יהודית טהורה, תוכל ללדת את תינוקה מלאת כוחות רוחניים, מתוך רוממות הנפש. באופן זה, מקבלת הלידה מקום מרומם ונעלה בהרבה מהפן הפיזיולוגי הנלווה אליה. מבט זה מוביל את היולדת להתבונן כי הלידה מהווה את תחילת תהליך גידול התינוק, האוצר שהופקד בידיה, מאב הרחמן.
שלב שני בלידה
השלב השני מתחיל כאשר צוואר הרחם פתוח לגמרי, כלומר בפתיחה של 10 ס"מ. הוא מסתיים כאשר התינוק נולד והוא מחוץ לגוף האם. תהליך זה עשוי להימשך בין כמה דקות לכמה שעות. כשאר שלבי הלידה, גם שלב זה ארוך יותר, בדרך כלל בלידה ראשונה-אצל מבכירה, ומקוצר אצל ולדנית, שילדה כבר. במהלך השלב השני חלים שינויים באופן התכווצות הרחם, האישה עשויה לחוש שינויים בעוצמת ובקצב הצירים, וכן שינויים בתחושות המתלוות לצירים.
כמו כן, עשויה להיות רגיעה ואף הפסקה ממשית בצירים עם תחילת השלב השני. הפסקה זו מאפשרת לשריר הרחם להמשיך להתעבות בחלקו העליון, ולהתארגן מחדש לקראת דחיפת התינוק החוצה דרך תעלת הלידה. בדרך כלל, במהלך השלב השני עם כל ציר מתעורר הדחף ללחוץ. הלחץ שמפעיל ראשו של התינוק עם ירידתו בתעלת הלידה, הוא הגורם לגירוי העצבי המעורר דחף זה. על שמו נקראים צירים אלו, המופיעים בשלב השני - 'צירי לחץ'. צירי הלחץ מגיעים למלוא עוצמתם כאשר ראשו של התינוק מגיע לרצפת האגן ונדחף כנגדה. בשלב האחרון של לידת התינוק, מופיע רפלקס פליטת התינוק. רפלקס זה נמשך בדרך כלל במשך צירים ספורים, המתאפיינים בתחושת לחץ חזקה ובלתי רצונית. בשלב זה התינוק נפלט החוצה באופן בלתי רצוני כמעט.
בשלב זה מתקדם התינוק במסעו דרך צוואר הרחם הפתוח במלואו, אל תעלת הלידה ודרכה החוצה, מבעד לפתח הנרתיק. התינוק נדחק החוצה דרך תעלת הלידה על ידי הרחם המתכווץ, כלומר על ידי צירי הלחץ. כוחות הלחץ המופעלים עליו גורמים לראשו להידחק ולהתברג דרך תעלת הלידה, שהיא למעשה המעבר בין עצמות האגן. בדרכו מתקדם ראש התינוק וחולף מאחורי עצם החיק. כעת, מבצבץ קודקודו בפתח הנרתיק בעיצומו של הציר, ונעלם עם חלוף הציר. לאחר כמה צירים נוספים מגיע רגע הכיתור (Crowning), כאשר קודקוד התינוק מופיע ונשאר בפתח הנרתיק, בלי לחזור פנימה עם חלוף הציר. הציר הבא מוסיף ודוחף את התינוק, אשר מכופף את ראשו לאחרו כנגד קשת הפוביס, וכשפני התינוק מחליקות על הפרינאום, יוצא ראשו החוצה. הציר הבא דוחף את התינוק הלאה, וגורם לו להסתובב על צידו. ראשו מסתובב הצידה, וכך מתאפשרת יציאת הכתפיים, בזו אחר זו. לבסוף מחליק כל גופו החוצה במהירות.
כאשר ראשו של התינוק עובר בין עצמות האגן, מופעלים עליו לחצים ניכרים, אך לחצים אלו אינם מסבים לו נזק. זאת מכיוון שבחסדי שמים, עצמות הגולגולת שלו רכות וקצותיהן אינן מחוברים עדיין, לכן הן יכולות להיכנס למצב של חפיפה קלה. על כן, עלול ראשו של התינוק להראות מוארך או אסימטרי מעט לאחר הלידה, בשל לחצים אלו, אך הוא יתעגל בתוך זמן קצר. תופעה פיזיולוגית שכיחה בסוף השלב השני, היא האטה בקצב הלב של התינוק בעיצומו של הציר, כאשר ראשו נדחק במעבר הצר. כאשר חולף הציר, שב התינוק לקצבו הנורמלי.
בזמן הלידה עצמה ובמשך הדקות הראשונות שלאחר הלידה, התינוק מקבל עדיין חמצן מהשיליה דרך חבל הטבור. אחרי יציאת ראשו, הוא עשוי לקחת נשימה ראשונה של אויר, אך דרוש עוד פרק זמן קצר עד שיוכל לנשום כראוי. לכן, לא רצוי לחתוך את חבל הטבור לפני שהוא מפסיק לפעום.
כאמור, השלב השני מתרחש כשצוואר הרחם בפתיחה מלאה. עם סיום השלב הראשון, תתחיל היולדת לחוש תחושת לחץ המתלווה לכל ציר, תחושה זו מבשרת על תחילת צירי הלחץ. צירי הלחץ מתחילים כאשר ראשו של התינוק נמוך מספיק כדי לגעת בחלק האחורי של רצפת האגן, ולוחץ לכיוון פי הטבעת. התחושות שמסבים צירי הלחץ, שונות לחלוטין מן התחושות שליוו את השלב הראשון של הלידה. כעת, יציף את היולדת גל חדש של אנרגיה שיסייע לה ללדת את תינוקה. בגופה תחול עלייה ברמות של הורמוני הלידה: האדרנלין, האנדורפינים והאוקסיטוצין. בכוח האדרנלין לעורר ולחדש את הכוחות, בכוח האוקסיטוצין לחזק את התכווצויות הרחם, ובכוח האנדורפינים לחזק את הקשר הפנימי של היולדת לגופה, ואת יכולותיה לעמוד במאמץ ובכאב הלידה המתקרבת. רמת ההורמונים עולה כעת גם אצל התינוק, כדי לאפשר לו להתמודד עם הירידה המאמצת הצפויה לו בתעלת הלידה, ועם החיים מחוץ לרחם החמימה. תחושות הלחץ גורמות ליולדת לרצות ללחוץ במהלך הציר, לעיתים תוך כדי עצירה רגעית של הנשימה והשמעת גניחות ואנחות. חשוב מאד שהיולדת תיענה לתחושות אלו ותאפשר לקולות אלו לצאת. על המלווים והמטפלים להיות רגישים מספיק בשלב זה, כדי לסייע לאווירה משוחררת לגמרי. עליהם לנטרל כל גורם מפריע או מטריד המונע מן היולדת להשתחרר כראוי.
במהלך השלב השני עוצמת הדחף ללחוץ גוברת ככל שראש התינוק יורד נמוך יותר ולוחץ יותר על רצפת האגן. בדרך כלל, ברגע שראש התינוק עובר מעל אזור הפרינאום, בדרכו קדימה לכיוון פתח הנרתיק, נוצר הגירוי החזק של רפלקס פליטת התינוק. לדברי ד"ר ברנדט דה גאסקה, רפלקס זה דומה לרפלקס ההקאה. במהלכו מתכווצים שרירי הבטן העמוקים, הסרעפת עולה בכוח, וראשו של התינוק נדחף למצב הכיתור בפתח הנרתיק. מכאן, אם נמצאת היולדת בתנוחה מתאימה עשוי התינוק להיוולד תוך 2-3 צירים בלבד. נשים מתארות את הצירים הבלתי נשלטים של רפלקס פליטת התינוק, כגלים עזים העוברים בכל הגוף. בדרך כלל, אם לא מפריעים ליולדת והיא נטולת עכבות, מופיע אצלה דחף עצום ללחוץ. אמנם דבר זה אינו קורה תמיד, לעיתים בגלל נטילת משככי הרגעה או משום סיבות נוספות. בדרך כלל הלחץ הולך ומתחזק בשלב זה, וכל התנגדות לדחף ללחוץ מסבה כאב ואי נוחות. לעומת זאת כל זרימה עם הלחץ, והתאמת הפעלות לצורך הגופני של האישה, ילווה אותה בתחושות סיפוק והנאה למרות הכאב. על האישה להניח לקצב הטבעי של הצירים להובילה, לתת לגוף להנחותה והרחם תעשה את שלה.
חוסר בהירות רב שורר הן בקרב יולדות רבות, והן בקרב הצוות הרפואי לגבי מהות הלחיצות – איכותן, טיבן והשפעתן בטווח הארוך והקצר על היולדת ועל בריאותה. כיום ידוע בכל מחלקה מתקדמת לשיקום אורוגינקולוגי של רצפת האגן, ששלב שני ממושך בלידה גורם לרצפת האגן טראומה, שנזקיה כבדים. לחיצות ממושכות ובלתי יעילות גורמות לקרעים משמעותיים ברצפת האגן. קרעים אלו עלולים להתבטא עשרות שנים לאחר הלידה, בבריחות שתן בזמני מאמץ, ולצניחת איברים באגן. נזקים אלו ניתנים לשיקום, חלקי לפחות, אך הם ניתנים גם למניעה, באמצעות הדרכה ראויה ללחיצות נכונות בלידה. עצם הביטוי 'שלב הלחיצות' או 'שלב צירי הלחץ', טומן בחובו מסר, כאילו היולדת חייבת להיות אקטיבית, וללחוץ באופן רצונית את עוברה. כדי לשרש תפיסה זו, ולהקנות במקומה תפיסה עדכנית, פיזיולוגית, מונחית על פי המודל הבלתי מסויע (אנאסיטד) של הלידה, ראשית יש לכנות את שלב הלחיצות 'השלב השני של הלידה' או 'שלב פליטת העובר'. ביטוי נייטרלי זה, המכנה את השלב השני 'פליטה' במקום 'לחיצה', עשוי לחולל מהפך מחשבתי באופן ההסתכלות על תהליך הלידה. מהפך קונספטואלי זה מעביר את היולדת משלב אקטיבי ותובעני -'לחיצות', לשלב פסיבי ורגוע 'פליטה'. בכוח השינוי להבהיר ליולדת כי הלחיצות הן תפקיד הרחם, שהוא שריר בלתי רצוני, והלחיצות מופעלות על ידי המערכת האנדוקרינולוגית ההורמונאלית, המנהלות אותן 'לבדן'. אמנם, רוב הלידות שאינן טבעיות עלולות לחבל בפיזיולוגיה ההורמונאלית, אך אין מניעה מלהמתין לרפלקס הפליטה, גם כאשר מדובר בלידה מתועשת. [1]
משך זמן הלחיצות, אף הוא עניין חשוב שיש לדון בו. על היולדת לדעת כי לרשותה פרק זמן מוגבל – למרות אורכו היחסי, במהלכו, ורק במהלכו היא תוכל ללחוץ. עקומת פרידמן, המשמשת בסיס לכימות משכי השלבים השונים של הלידה, מקצה כשעתיים בלבד ללחיצות. קיימת הצדקה מרובה למגבלה זו, היות ששלב זה, כאשר הוא ממושך, גורם נזק רב לרצפת האגן. (יש לדעת, כי הנזק שגורם ניתוח קיסרי לרצפת האגן, חמור ממנו בהרבה) הטוב ביותר הוא, אם כן, ללחוץ במשך זמן מינימאלי ובמקסימום יעילות. כדי להגיע לידי זה, יש להמתין לבואו של 'רפלקס הלחיצה'.
כדי להגיע לשלב השני של הלידה מלאת תעצומות פיזיות ונפשיות, יש לערוך הפסקה קצרה בין סיום השלב הראשון של הלידה, לתחילת התרחשות הלחיצות, כדי לאפשר ליולדת להתאושש. מקובל לחשוב בטעות, כי ברגע שמסתיים השלב הראשון של הלידה בפתיחה מלאה של היולדת, עליה להתחיל ללחוץ ולהמתין ליציאת התינוק. גישה זו התמהה 'מה יש לחכות', אינה מכירה בכוחות הנפש שעל האישה לאסוף לקראת שלב הלחיצות. בעקומת פרידמן, אין מכירים כלל בשלב זה, למרות שהוא עשוי להגיע לפרק זמן מקסימלי של עד 45 דקות, ונקרא 'החלק הפסיבי של השלב השני בלידה'.
יולדת שנמצאת בפתיחה מלאה, ואינה חשה עדיין את הדחף ללחוץ, אינה צריכה ללחוץ עדיין, והלחיצות אף לא יועילו לה בשלב זה. אמנם, הצוות הרפואי, שרואה כי הסתיים השלב הראשון של הלידה בפתיחה מלאה- ממריץ בה ללחוץ, למרות שראשו של התינוק עדיין לא נדחף כלפי מטה. (שאם לא כן, היא היתה חשה את הגירוי ללחוץ, כל עוד אינה חשה את הדחף ללחוץ, אות הוא כי הרחם עדיין אינה משתפת פעולה.) אם כן, למרות שהיולדת מותשת מצירי המעבר, ולמרות שרחמה עדיין אינו דוחף את התינוק, היא נאלצת ללחוץ, כי היא מעונינת 'לשתף פעולה' כראוי. בשלב זה היא לוקחת אויר, דוחפת את רחמה קדימה ולמטה, וכמובן אף את רצפת האגן שלה-ומסבה לה נזק. כעבור רבע שעה של לחיצות, ניתן יהיה לגלות שיצאו לה טחורים. כעבור שבע דקות נוספות, היא עוברת משבר ייאוש ועייפות משום שהתינוק אינו מתקדם לפי הקצב. לאחר עשרים דקות נוספות של 'מריטת עצבים', מגיעים צירי הלחץ, והיולדת, בשארית כוחותיה מנסה ללחוץ את התינוק. לאחר דקות ספורות התינוק בחוץ, בסיועו של חתך חיץ רחב שנועד לקצר את שלב הלחיצות.
הטחורים אמנם נעלמים לאחר כמה שבועות, אך החתך מתאחה לאיטו, ודליפת השתן מטרידה אותה גם לאחר חודשים רבים. התינוק בריא ושלם וכולם מאושרים ברוך השם, בסך הכל שלב לחיצות של כשעה. נשים רבות היו 'מתחלפות איתה', במקום הלידה הארוכה שהן חוו. אך יתכן שאם היו ממתינים במקרה זה כמחצית השעה, היתה היולדת מתחילה לחוש את צירי הלחץ ולוחצת כראוי. עד אז היא היתה נחה ואוזרת כוחות לקראת המועד האמיתי של הלידה. מועד שגופה מכתיב לה, והיא פועלת לפיו, ולא מוכתב על פי הצוות הרפואי הסובב אותה. יתכן מאד כי במקרה כזה היו נחסכים הטחורים, דליפת השתן שבעקבות הלחיצות השגויות וחתך החיץ שנגרם כתוצאה מעייפותה בזמן אמת.
במקרים קיצוניים יותר, ניתן למצוא יולדת שרפלקס הלחיצה מתאחר אצלה, והיא חשה אותה רק לאחר כארבעים וחמש דקות, והיתה יולדת רק לאחר שעתיים. במקרה כזה, סביר להניח כי הגישה הקונבנציונאלית של הצוות הרפואי לא היתה מאפשרת לה ללדת בטבעיות, כי אם על ידי התערבות חיצונית שהרי 'היא כבר לוחצת שעתיים ואין התקדמות'.
אם כן, הכלל הראשון בלחיצה נכונה הוא: אין להתחיל ללחוץ, אלא אם כן היולדת חשה את הדחף לעשות זאת.
דיון בלחיצות התינוק מחוץ לגופה של האם, נמשל פעמים רבות ללחיצת צואה קשה הממאנת להשתחרר מהמעי. מהשוואה זו ניתן ללמוד על בעייתיות הלחיצות הבלתי נכונות בשלב השני של הלידה. במקרה של עצירות, חש האדם בטן קשה ומלאה, יחד עם דחף מסוים ללחוץ החוצה את פסולת המעי. מבחינה פיזיולוגית מורכבת הלחיצה מן המנגנון המכני הבא:
בשלב הראשון, הסובל מעצירות שואף מלוא חופניו אויר, פעולה הגורמת לסרעפת שלו לרדת ולהשתקע כערסל בתוך חלל הבטן. פעולה זו יוצרת לחץ על האיברים הפנימיים שבחלל הבטן, ונקראת 'לחץ תוך בטני' מהסוג הנשימתי, שכן הסובל 'נועל' את נשימתו כדי לשמר את מצב הלחץ התוך בטני.
בשלב השני, מפעיל הסובל מעצירות לחץ תוך בטני מהסוג השרירי. מחד, הוא דוחף כלפי מטה קבוצת שרירים הנקראת 'שרירי רצפת האגן', החותמת את חלל הבטן בקצה התחתון של האגן. (בה מצויים פתחי הרקטום, השתן ואיברי המין) מאידך, הוא דוחף לפנים את שרירי הרקטוס האורכיים של בטנו, ויחד איתם חלק מהמעי. במקרים רבים, תשחרר ההתאמצות חלק בלבד מהצואה העצורה במעי. נוסף על כך, עלולות להיות ללחיצות אלו השפעות לוואי מזיקות כטחורים, שילווהו בטווח המיידי או אפילו המתמשך.
אם אופן לחיצות זה הוא בלתי יעיל, יש לבדוק מהו האופן היעיל ללחיצה בעת עצירות. התבוננות בילד המבצע את צרכיו, או להבדיל בעל חיים, תגלה כי הדחיפה החוצה לא תיעשה אצלם כשבטנם מלאה אויר, כי אם הם ימתינו לירידת הסרעפת למקומה הטבעי, ורק את ילחצו באופן נכון. רק כאשר תנוח הסרעפת בקצה התחתון של הצלעות, יעצור הילד את נשימתו וידחוף את הפסולת החוצה. מדוע, אם כן, מתעקש הסובל מעצירות ללחוץ, אם המדובר הוא בפעולה מזיקה ובלתי יעילה?נדמה כי זוהי תוצאת החינוך למעשיות. האדם חונך כי לכל בעיה הוא חייב למצוא פתרון מיידי, ואם הוא חש לחץ בפעולת המעי- הוא מפרש זאת כציווי ללחוץ באופן מיידי. למרות שכאמור, אופן לחיצה זה הוא בלתי יעיל ואף מזיק לגוף האדם.
אם כן, יש להתבונן בכלל השני מבין שלושת כללי הלחיצה הנכונה: אין ללחוץ עם סרעפת מורדת, אין לעצור את הנשימה בטרם נלקחה נשיפה ושוחרר הלחץ מהסרעפת. אין הדבר אומר שיש לנשוף את כל האויר החוצה עד למצב דמוי חנק, אלא רק לשחרר עד נוחות.[2]
בשלב השני של הלידה, יש 'לרוקן' את הרחם מהתינוק, אם היולדת תלחץ כשהסרעפת מורדת, ותדחוף קדימה ולמטה (בדומה לסובל מעצירות), הרי שהרחם ידחף קדימה ולמטה-כשהתינוק בתוכו. כדי להשיג יעילות מרבית בלחיצה החוצה, יש להבין את דרך הפעולה של הרחם בשלב זה. אם בשלב הראשון עבד הרחם במשיכת צוואר כלפי מעלה, עד מחיקת הצוואר ופתיחתו, הרי שבשלב השני עובר הרחם לעבודה שונה בתכלית. קרקעית הרחם, שהיא החלק הגבוה ביותר של הרחם יחסית לבטנה של היולדת, מתעבה ודוחפת החוצה את התינוק. כדי לסייע לקרקעית הרחם בעבודתה,יש להפעיל קבוצת שרירים הנקראת 'השרירים הרוחביים העמוקים העליונים'. הפעלת שרירים אלו היא בבחינת עזרה ממשית לרחם, כאילו כרכו פיסת בד חזקה מסביב לחלקה העליון של הבטן, ועזרו לרחם לדחוף את התינוק מאגנו כלפי ראשו, מה שיקדם את קודקודו לכיוון פתח הנרתיק.
הדרך להפעלת שרירים אלו ידועה ומוכרת, אם כי היא מעלה בחילה קלה. מדובר באותה קבוצת שרירים העוזרת לרוקן את הקיבה מתוכנה, אך כלפי מעלה, דרך הפה. בעת ההקאה מתכווצים השרירים הרוחביים העמוקים, העליונים והבין צלעיים, וסוחטים את תוכן הקיבה כלפי מעלה, דרך הוושט לכיוון היציאה מהגוף. קרקעית הרחם נמצאת בסמוך לבסיס הקיבה, ריקון יעיל של הרחם מזכיר את פעולת ההקאה. הקאה זו, מסייעת באתחול פעולת הלחיצה כלפי מטה של הרחם. מכל מקום, אם היולדת אינה זוכרת כלום בנוגע לנשימות וללחיצות בעת שהגיע הזמן ללחוץ, טוב יעשה המלווה אותה אם יזכיר לה להקיא. הקאה יעילה מחייבת כיווץ של שרירים בין צלעיים, דבר המותנה בסרעפת גבוהה יחסית. כלל זה משתלב היטב עם הכלל הקודם האומר, לא ללחוץ עם סרעפת מורדת.
אם כן, הכלל השלישי הוא: פעולת הלחיצה תיעשה כפעולת הקאה.
כדי לשמור על רצפת האגן במקסימום האפשרי בעת הלידה, יש להתבונן בשתי נקודות חשובות נוספות המסייעות להרפיית שרירי האגן:
· בעת הלחיצות, (במיוחד בעת הלחיצות הסופיות, כאשר ראש התינוק מתקרב לפרינאום, ונראה בפתח הנרתיק בעת ההפוגות) יש להרפות את שרירי רצפת האגן באורח רצוני, כמו בעת ריקון רגוע של שלפוחית השתן. הרפיה זו מתבצעת בקלות בעת הלחיצות, במיוחד אם היולדת התאמנה ביישומה בזמן ההריון. האימון בהרפיית רצפת האגן הוא פשוט וקל. בעת הישיבה על כורסא או ספה, עליה לדמיין כי היא יושבת על האסלה. השרירים העוטפים את פי הטבעת ואת פתח הנרתיק מרפים מעט מאחיזתם, והתחושה ברצפת האגן דומה לצניחה עדינה של ערסל רצפת האגן כלפי כרית המושב. יש לזכור כי המצב הנורמלי של רצפת האגן הוא טונוס שרירי גבוה, וכי הרפייתו דורשת התכוונות ממוקדת.
· שיטה מצוינת נוספת להרפיית המקום היא באמצעות עיסוי הפרינאום. נותן העיסוי מפעיל לחץ, ומקבלת העיסוי מגיבה בהרפיה. משוב מילולי של נותן העיסוי בהרפיה עשוי לחזק ביולדת את היכולת לשלוט באופן רצוני בטונוס השרירי, לקראת הלידה.
רצפת האגן נחלקת לשלוש, או לפי דעה אחרת לשתי שכבות. השכבות השריריות הללו מורכבות משרירים משורטטים ומשרירים חלקים שיש בהם תנועה רצונית כמו בשרירי השלד, או שיש להם מוביליות פנימית בלתי רצונית כמו שיש לספינקטרים. נראה כי התפקוד הפיזיולוגי היחיד שהוא בעל מאפיינים כאלו, הוא זה של מערכת הנשימה. לעיתים קרובות, נשים נוטות להזניח את השרירים הללו, בהנחה שהם יעשו את עבודתם למרות הכל, כשם שאיברים אחרים ממשיכים את תפקודם מבלי שהאדם יהי מודע לכך. נשים אינן מחונכות, אם כן, לאמן את השרירים הללו באופן רצוני, זוהי כנראה הסיבה העיקרית להיחשבות הפרינאום כחלק פנימי (ויסצרלי) של הגוף. מצד שני, אימון רצפת שרירי האגן מתמקד בתפקודים הרצוניים שלו, מתרכז בתרגילים לשרירים, מבלי לרכוש ידע ברובד הלא מודע ובאספקטים הפנימיים של תפקוד הפרינאום. כדי לתפקד באופן אפקטיבי במהלך הלידה, על היולדת לאפשר לפרינאום את החופש לבטא את שני הרבדים הללו.
כיום מקובלת וידועה הגישה כי תחושות ורגשות בנפש משפיעות על הגוף, ולהיפך - מצב גופני משפיע על הנפש. קושי מוגבר במהלך השלב השני של הלידה, כלומר במהלך שלב פליטת התינוק, עשוי להצביע על קושי רגשי המוביל ומשפיע על הקושי הגופני. אישה סגורה במיוחד, מופנמת, המתקשה לזרום ולהפתח בתחום הרגשי עלולה להתקשות לזרום עם גופה ולאפשר לו להפתח כראוי כדי לפלוט את התינוק. אישה בעלת דימוי עצמי גבוה, המאמינה ביכולותיה, וחשה שהיא מסוגלת ללדת את תינוקה כראוי, בכוחן של תחושות נפשיות אלו לטעת בה כוחות גופניים שיובילוה להצלחה בלידה. אישה פחדנית בטבעה, חוששת וממהרת לברוח מהתמודדות, תתקשה להגיע את השלב השני ברוגע ובשלוה שהוא דורש. הפחד עלול לשתק אותה ולחבל בהצלחתה להפתח כראוי ולאפשר ללידה להתקדם ולזרום. הפחד בנפש משפיע מיידית על הגוף, וגורם לשרירים להיכווץ ולהנעל, פעולה הפוכה מהפתיחה הדרושה לשלב הלידה.
אם כן, כדי שבעת הלידה תפעל האישה ביתר אומץ, רוגע ופתיחות, עליה להכין את עצמה מבעוד מועד, מבחינה נפשית המשפיעה על הגופנית. עליה לחזק בעת ההריון את האמון העצמי שבה, לחשוב באופן חיובי ולהיות בטוחה בהצלחתה, בעזרת הקל. אם האישה תשכנע את עצמה, והסובבים אותה יסייעו לה במתן משוב מילולי חיובי, המעביר את המסר כי היא יכולה, מסוגלת ובכוחה ללדת באופן מושלם, האמונה הזו תחלחל בה ותיטע בה כוחות איתנים.
תנוחה זקופה - כדי לספק לתינוק את מנת החמצן הדרושה לו בשלב זה, תנוחות זקופות מומלצות ביותר לשימוש. באופן זה, כמות הלחץ המופעלת על ראש התינוק מופחתת, וכמות החמצן המגיעה אליו - היא במקסימום האפשרי.
עמידת כריעה נתמכת וכריעה תלויה – עמידתהכריעה הנתמכת מנצלת את כח הכבידה באופן מקסימלי,ולכן היא התנועה היעילה ביותר לזירוז ירידת התינוק. קרוב לודאי שבין הצירים תוכל האישה לעמוד או ללכת, אך במהלך הצירים לא. כאשר יתחיל ציר תחוש היולדת פיק ברכיים, ותרגיש כי היא חיבת להיתלות על משהו. אז היא תוכל לכרוך את זרועותיה סביב עורפו של המלווה בתנוחת כריעה-תלויה, או שהמלווה יכול לתמוך בה מאחור. אופן זה יאפשר לה להשתחרר מכובד משקלה, ולאפשר לה להתמקד כל כולה לקראת הציר הבא. אחרי שהציר יחלוף, היא תוכל לנוע בחופשיות עד לציר הבא, ואז לשוב ולהיתמך.
כריעה בעזרת שני תומכים- כריעה עמוקה היא הכריעה האידיאלית לאישה המסוגלת לכרוע בקלות. האגן פתוח לרוחה וכח הכבידה מסייע לתינוק לרדת. מכיון ששרירי רצפת האגן רפויים, ראשו של התינוק יכול לעבור דרכם בקלות , באופן המקטין את הסיכון להיווצרות קרעים בפרינאום.
כריעה נתמכת בעזרת כיסא או כדור לידה- אפשר ללדת בכריעה עמוקה גם בעזרת תומך אחד בלבד. התומך יושב על כיסא או על קצה המיטה, או על כדור לידה, ואילו היולדת כורעת כשגופה מעורסל בין רגליו ונתמך בירכיו.
תנוחות על הברכיים או עמידה על שש – היולדת עומדת על הברכיים כשהן פשוקות, ונשענת קדימה אל חפץ כלשהוא או על הידיים. תנוחות אלו אידיאליות למקרה שהצירים והשלב השני מתקדמים מהר, כי הן מאטות מעט את קצב ירידת התינוק
שכיבה על הצד- העברה מתנוחת ה'חצי שכיבה ישיבה', לתנוחת שכיבה על הצד מזמן ההכתרה, עד לסיום השלב השני של הלידה. שכיבה זו מומלצת גם במצבי לידה התערבותיים כמתן אפידורלי וכדומה. שכיבה על הצד בברכיים כפופות, כמוה ככריעה לעניין תעלת הלידה. היתרון הוא ביחס לשכיבה הקלאסית במיטת הלידה-בתנוחת 'חצי שכיבה ישיבה'. אז מכוון קצה עצם הזנב (עצם העוקץ, הקוקסיקס) פנימה כלפי תעלת הלידה, ומגביל את קוטר מוצא האגן הגרמי, מה שעלול להפעיל לחץ גם על הרקמות העדינות כאזור הדגדגן.
סיכום
השלב השני של הלידה מתחיל בפתיחה מלאה של צוואר הרחם, ומסתיים ביציאת התינוק. בשלב זה חשה היולדת דחף ללחוץ, הנובע מראש התינוק המבוסס בחלק האחורי ביותר של רצפת האגן, מעורר גירוי, ומוליד את הצורך ללחוץ. בתחילת השלב השני תיתכן הפוגה בצירים, והיולדת עשויה לא לחוש כל דחף ללחוץ. חשוב שהיולדת תהא קשובה למהלך שמכתיב גופה, ותפעל ליפי 'הוראותיו'.
לחיצות מוקדמות מידי עשויות לעייף את היולדת, ולשבש את יכולותיה בזמן אמת. כדי לעבור שלב זה בהצלחה, על היולדת להפנים כי עליה להמתין לשלב הפסיבי של 'רפלקס פליטת התינוק' , ולא לייחס את האחריות על הלחיצות לעצמה, דבר שירגיע אותה ויוביל אותה להתנהגות נכונה בעת הלידה. לחיצות ממושכות מידי עלולות לגרום נזק בטווח המידי והרחוק, לרצפת האגן ולאזור הפרינאום. כתוצאה מביצוע לחיצות שגויות, עלולה היולדת לסבול מטחורים, דליפת שתן ואפילו צניחת רחם. הלחיצות הראויות הן באופן של הקאה, כלומר, יש לאתחל את פעולת הלחיצה כלפי מטה של הרחם, לכיוון מעלה. על הלחיצות להיעשות רק כאשר הסרעפת גבוהה. הרפיית רצפת האגן בעת הלידה חשובה מאד, והכרחית כדי להגיע למצב של שלוה המאפשר פתיחה ראויה.
במהלך השלב השני של הלידה על פתח הנרתיק להפתח כראוי, באופן שיאפשר לתינוק לצאת, עם הנזק המזערי ביותר לגופה של האם. הקשר החזק בין הגוף לנפש מחייב הכנה נפשית ראויה לשמה, כדי שמבחינה גופנית תהא היולדת בשיא כוחותיה. פתיחות, זרימה, אומץ ורוגע נפשי יובילו לפתיחה טובה של גופה. בשלב זה, כדי להקל על עצמה על היולדת לאמץ תנוחות זקופות, המפעילות את כח הכבידה באופן המרבי, ומסייעות לירידת התינוק וליציאתו.
אחרית דבר
לידה היא תהליך מופלא, אליו שותפים כל חושי האישה היולדת, רגשותיה, מחשבותיה ותחושותיה. גם כוחות גופה מרוכזים בלידה, וכל איבריה מצטרפים להרמוניית הלידה המופלאה. הסובבים אותה מנסים לא להטריד ולא להפריע ברגעים גדולים אלו, כי אם להתחבר ולנשום מהאוירה המיוחדת, הייחודית השוררת בחדר הלידה.
השלב השני של הלידה, המתחיל עם פתיחה מלאה של צוואר הרחם, עד ליציאת התינוק בשעה טובה, הוא שלב בעל משמעות עמוקה, המותיר את חותמו לטווח רחוק. אם בשלב הראשון של הלידה, לא תמיד מאמינה היולדת או מאמינים הסובבים אותה כי הנה קרובה הלידה, כאשר מגיע השלב השני של הלידה, במהלך הצירים נראה ראשו של התינוק מבצבץ ומציץ. לאחר צירים נוספים, ראשו של התינוק כבר מתמקם דיו ואינו חוזר אחורה בין ציר לציר. בשלב זה יכולה היולדת למשש את תינוקה ולהתרגש ממגעו האמיתי, דבר שיסיע לה לאזור כוחות לקראת הסיום המאמץ אך המהנה.
היולדת יכולה להתייחס ללידה כאל מהלך גופני מורכב, הסוחט את כוחותיה ומכאיב לה מאד, או למקד את מבטה אל החלק העמוק שבו, לראות בו שלב מרגש ומפעים המוביל אותה לסוף-התחלה הטוב ביותר. מבט נבון ונכון זה, יטע ביולדת את הכוחות הדרושים לה, ויביא אותה למצב בו קל לה יותר להתמודד עם תהליך הלידה למרות הקשיים שהוא טומן בחובו. היא תוכל לראות באבני הנגף הללו, אבני חן שמהוות את אבן הפינה לבנין הבית שלה. בית שיסודותיו מושתתים על אהבה, מסירות ואימהיות, בית שהיא זוכה ליטול חלק מרכזי ומשמעותי בבנייתו.
עבודה זו מבקשת לסייע ליולדת ללמוד על הפן הפיזיולוגי של הלידה, מתוך התבוננות ביופיו העמוק והפנימי. באופן זה, תוכל היולדת לעבור את שלב השני של הלידה בפרט, ואת מהלך הלידה בכלל, מתוך אושר והתרוממות רוח.
בברכת הצלחה וסיוע משמים
רחל וויינר.
נספחים
1. Phase I- the lull
2. Phase II- active bearing down
3. Phase III- perineal
או
1. Latent phase of the second stage
2. Pushing- active stage of the second stage
הפאזה הלטנטית של השלב השני
• ירידה בפעילות רחמית
• ראש העובר עובר את צוואר הרחם הפתוח
• הרחם מאבד 25-30% מהתוכן שלו. לוקח זמן עד ששריר הרחם מתקצר ומתהדק מסביב לעובר במצב החדש.
• יש מנוחה ופסק זמן ליולדת ולעובר
• יש אפשרות להתכונן ללידת התינוק
• היולדת לא חשה צורך ללחוץ
• אורך השלב- בין 5-30 דקות, יתכן עד שעה
הפאזה הפעילה של השלב השני- שלב הלחיצות
• פעילות רחמית מתחדשת
• צירים באורך 60-90 שניות
• ראש התינוק יורד לתוך הנרתיק
• היולדת חשה צורך ללחוץ, שעם הזמן הופך להיות צורך בלתי נשלט
• היא לוחצת בצורת ריתמית בזמן הצירים עד שהראש מפסיק לסגת בין ציר לציר (crowning)
• נפשית, יש הקלה וסיפוק- הגיע שלב הלחיצות
• קיימת ציפייה ללידת התינוק
• עם התקדמות הראש, ניתן לראותו ולגעת בו
• לחיצות דורשות מאמץ פיזי מוגבר
• בדרך כלל, הלחיצות לא מלוות בכאב- אם כואב יתכן שעוד אין פתיחה גמורה
הפאזה של החיץ (perineal phase)
• פעילות רחמית מוגברת מאד
• הפרשה של אוקסיטוצין מוגברת
• היולדת חשה "שריפה"
• ממשיך עד יציאת התינוק
סימנים המבשרים על בוא השלב השני של הלידה
• יש ריבוי הפרשות נרתיקיות: דם, ריר, מי שפיר (עם או בלי מקוניאום),
• היולדת מרגישה לחץ.
• היולדת מבטאה צורך בפעולת מעיים.
• יש תחושה בלתי נשלטת ורצון ללחוץ.
• יש פקיעה ספונטנית של מי שפיר.
• יש שינוי במראה של פי הטבעת- פתיחה.
• יש שינוי במראה החיץ- בליטה.
• השפתיים הגדולות נפרדות אחת מהשנייה.
• היולדת משמיעה קול נמוך בסוף הנשיפה, כמו אנחה.
• יתכן רעד בלתי נשלט ואי שקט.
שינויים פיזיולוגים המבשרים על בוא השלב השני של הלידה
- עליה בלחץ דם,
- עליה בדופק,
- עליה בחום הגוף (עד 38 מעלות),
- הקאות לסרוגין.
ביבליוגרפיה
ספרות עברית
שמידט ורנה (תרגום תל-אורן ענת), (2005), על פיזיולוגיה בהריון ובלידה, איטליה: בהוצאת המחברת. עמ' 40-45.
בלאסקאס ג'נט, (2004), לידה פעילה, ישראל: אלטרנטיבות. עמ' 194-220.
ג'ונס קרול, (1999), הריון בדרך טבעית: פתרונות טבעיים לתופעות נפוצות בהריון, נתניה: חותם זהב. עמ' 45-50.
אידל מנוחה ואחרים, (2005), כל מה שרציתם לדעת מהריון ועד לידה (5), תל אביב: שרותי בריאות כללית. עמ' 20-25.
הרברט בראנט; קנת ס' הולט, (1991), תינוק נולד, תל אביב: כנרת. עמ' 18-23.
ספרות כללית
MIDRIS,(:1997) Database on Position and Ambulation in Labour, England: Bristol.
BERNADETTE de Gasquet, Bien Etre et Maternite. Chapitre 5 "La Mise au Monde". Implex Edition SECI. pp. 276-279
Penny Simkin, Ruth Ancheta, Wiley – Blackwell,(2011), The Labor Progress Handbook, Early Interventions to Prevent and Treat Dystocia ,England :Third Edition.
. Jennifer Worth, (2008), Call the Midwife, A True Story of the East End in the 1950s, London: Phoenix
אתרי אינטרנט
sns.sheba.co.il/h/820/&mod=download&me_id=1001 נדלה בתאריך:29/4/12
www.galitbareli.co.il/prolapse - 16k נדלה בתאריך: 25/4/12
|
