פורום השבוע אינדקס אופנה יוגה גברים וצירים היום שאחרי הצילו צירים תזונה מאמרים חדשות ראשי

25/2/2007 14:1 רותי קרני הורוביץ מאת: חדש! לראשונה בעברית: הצהרת מדיניות האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים בנושא הנקה ושימוש בחלב-אם (הודעה-מודעה בשירות הקהילה) כותרת: תרגום לעברית: אורית פרידלנדר American Academy of Pediatrics Policy Statement Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children Breastfeeding and the Use of Human Milk האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים הצהרת מדיניות עקרונות ארגוניים להנחיה והגדרה של מערכת הבריאות לילדים ו/או לשיפור הבריאות של כל הילדים חטיבת ההנקה הנקה והשימוש בחלב אֵם תקציר בשנים האחרונות הושגה התקדמות ניכרת בידע המדעי על יתרונות ההנקה, המנגנונים שביסוד היתרונות הללו, והניהול הקליני של ההנקה. הצהרת מדיניות זו על ההנקה מחליפה את ההצהרה משנת 1997 של האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים ומשקפת את הידע החדש ואת הפרסומים התומכים בו. המאמר מסכם את יתרונות ההנקה לתינוק, לאֵם, ולקהילה, ומציג המלצות שינחו את רופאי הילדים וגורמים מקצועיים אחרים ברפואה בסיועם לאמהות בהתחלת ובשמירת ההנקה הן אצל תינוקות שנולדו במועד והן אצל תינוקות בסיכון גבוה. הצהרת המדיניות מתארת דרכים שונות שבהן רופאי הילדים יכולים לקדם, להגן ולתמוך בהנקה לא רק במרפאותיהם אלא גם בבתי החולים, בבתי הספר לרפואה, בקהילה ובמישור הארצי. [קיצורים: AAP – American Academy of Pediatrics; WIC – Supplemental Nutrition Program of Women, Infants and Children; CMV – cytomegalovirus; G6PD – glucose-6-phosphate dehydrogenase]. מבוא מחקרים מקיפים המתבססים על שיטות אפידמיולוגיות משופרות וטכניקות מעבדתיות מודרניות מתעדים יתרונות רבים ומשכנעים לתינוקות, לאמהות, למשפחות ולחברה כתוצאה מהנקה ושימוש בחלב אֵם להזנת תינוקות. יתרונות אלה כוללים תועלות בריאותיות, תזונתיות, חיסוניות, התפתחותיות, פסיכולוגיות, חברתיות, כלכליות וסביבתיות. ב-1997 פרסמה האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP) את הצהרת המדיניות שכותרתה Breastfeeding and the Use of Human Milk (הנקה והשימוש בחלב אֵם). מאז התחוללו התפתחויות משמעותיות במדע וברפואה הקלינית. המסמך המעודכן שלפניכם מצטט מחקרים חדשים משמעותיים על חשיבות ההנקה ומציב עקרונות שינחו רופאי ילדים וגורמים מקצועיים אחרים ברפואה בסיועם לנשים ולילדים בהתחלת ובשמירת ההנקה. המסמך מתאר את הדרכים שבהם יכולים רופאי הילדים להגן, לקדם ולתמוך בהנקה בפרקטיקה הפרטית שלהם, בבתי החולים, בבתי הספר לרפואה ובקהילותיהם, תוך הדגשת התפקיד המרכזי של רופא הילדים בתיאום ניהול ההנקה ובמתן כתובת רפואית לילד. המלצות אלו עולות בקנה אחד עם היעדים והמטרות של תוכנית "אנשים בריאים 2010" (Healthy People 2010), "תוכנית האב לפעולה בעניין ההנקה" (HHS Blueprint for Action on Breastfeeding) של משרד הבריאות בארה"ב, ומסקנות ועדת ההנקה של ארה"ב (Breastfeeding in the United States: A National Agenda). הצהרה זו מספקת את הבסיס לדיון בסוגיות הקשורות בניהול ההנקה וייצור החלב הנדונות בפרסומים אחרים של האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים, ובכלל זה "מדריך ההנקה החדש לאמהות" (New Mother’s Guide to Breastfeeding) והפרקים העוסקים בהנקה בספר "הנחיות לטיפול ביילודים" (Guidelines for Perinatal Care), "המדריך לתזונת ילדים" (Pediatric Nutrition Handbook) , "הספר האדום" (Red Book), ו"המדריך לרפואת ילדים אקולוגית" (Handbook of Pediatric Environmental Health). הצורך יתרונות לבריאות הילד חלב אֵם הוא ייחודי למין האנושי, וכל תרכובות המזון לתינוקות (תמ"ל) שונות ממנו מהותית, מה שהופך את חלב האֵם לעדיף במובן ייחודי להזנת היילוד. הנקה בלעדית היא מודל ההתייחסות והמודל הנורמטיבי, שמולו יש לבחון כל שיטת הזנה חלופית, בכל הנוגע לגדילה, בריאות, התפתחות, וכל שאר התוצאות בטווח הקצר והארוך. בנוסף, יילודים שנולדו לפני הזמן (פגים) הניזונים מחלב אֵם זוכים ביתרונות משמעותיים מבחינת המערכת החיסונית (host protection) ותוצאות התפתחותיות משופרות בהשוואה לפגים המוזנים בתמ”ל. ממחקרים על פגים ויילודים שנולדו בזמן, תועדו התוצאות הבאות. מחלות מדבקות מחקרים בארצות מפותחות ומתפתחות בעולם, ובכלל זה אוכלוסיות מעמד הביניים בארצות מפותחות, מספקים ראיות מוצקות לכך שהזנה בחלב אֵם מפחיתה את השכיחות ו/או את החומרה של שורה ארוכה של מחלות מדבקות, ובהן דלקת קרום המוח חיידקית, אלח דם, 25 שלשולים, דלקות בדרכי הנשימה, 22, 33 דלקת מעי ממיקה (NEC), 20 21 דלקת אוזן תיכונה, 27 דלקת בדרכי השתן, ואלח דם המופיע מאוחר יותר אצל פגים. 17 20 בנוסף, שיעורי תמותת יילודים לאחר לידה בארצות הברית נמוכים ב-21% אצל תינוקות הניזונים מחלב אֵם. תוצאות אחרות הקשורות בבריאות מכמה מחקרים עולה כי אצל תינוקות יונקים נמצאה ירידה בשכיחות של תסמונת מוות בעריסה בשנת החיים הראשונה, וירידה בשכיחות של סכרת תלויית-אינסולין (type 1) ושל סכרת שאינה תלויית-אינסולין (type 2), לימפומה, לוקמיה, ומחלת הודג'קינס, משקל יתר ושמֵנוּת (obesity),19 יתר כולסטרול בדם, וקצרת36-39 אצל ילדים גדולים ומבוגרים שינקו, בהשוואה לילדים ומבוגרים שלא ינקו. דרושים מחקרים נוספים בתחום זה. התפתחות עצבית ההנקה נקשרה בשיפור קל בביצועים במבחני התפתחות קוגניטיבית.14, 15, הנקה תוך כדי ביצוע הליך מכאיב כגון בדיקת דם בעקב היילוד מספקת לתינוקות שיכוך כאבים. יתרונות לבריאות האֵם המחקרים מתארים יתרונות בריאותיים חשובים של ההנקה וייצור החלב גם לאמהות. היתרונות כוללים דימום מופחת לאחר לידה והתכווצות מהירה יותר של הרחם לממדיו הרגילים, המיוחסים לריכוזים מוגברים של אוקסיטוצין, פחות איבוד דם וסתי והגדלת המרווח בין לידות המיוחסים לאל-וסת עקב ייצור חלב (lactational amenorrhea), חזרה מהירה יותר למשקל לפני ההריון, סיכון מופחת לסרטן השד, סיכון מופחת לסרטן השחלות, ואולי גם סיכון מופחת לשברי ירכיים ואוסטיאופורוזיס בגיל הבְּלוּת. יתרונות לקהילה נוסף על היתרונות הבריאותיים הספציפיים לתינוקות ולאמהות, תוארו גם תועלות כלכליות, משפחתיות וסביבתיות. תועלות אלו כוללות את הפוטנציאל לצמצום עלויות הבריאות השנתיות בארה"ב בהיקף של 3.6 מיליארד דולר; צמצום עלויות תוכניות בריאות הציבור כגון "תוכנית התזונה המשלימה לנשים, תינוקות וילדים" (WIC); פחות היעדרויות הורים עובדים ומכאן פחות אובדן הכנסה למשפחה; יותר זמן להשקיע בילדים ובעניינים המשפחתיים האחרים כתוצאה מכך שהתינוקות חולים פחות; פחות עומס על הסביבה במונחי פסולת של קופסאות תמ”ל ובקבוקים; ודרישות אנרגיה מופחתות לייצור והפצה של מוצרי הזנה מלאכותיים. חסכונות אלה למדינה ולמשפחות יתקזזו במידה שאינה ידועה כנגד עלויות מוגדלות לשירותי רפואת ילדים וייעוץ הנקה, ביקורים ארוכים יותר במרפאות, ועלויות של משאבות הנקה וציוד נוסף, שאת כולן יש לממן באמצעות תשלומי ביטוח לספקי השירות ולמשפחות. התוויות-נגד להנקה אף שההנקה אופטימלית לתינוקות, ישנן נסיבות מסויימות שבהן ההנקה איננה לטובת התינוק. ההנקה אינה מומלצת לתינוקות הסובלים מגלאקטוזמיה (חסר באנזים galactose 1-phosphate uridyltransferase); אמהות החולות בשחפת פעילה שאינה מטופלת או נשאיות הווירוס human T-cell lymphotropic type I or II; אמהות שעוברות טיפול באיזוטופים רדיואקטיביים למטרות אבחון או טיפול או שנחשפו לחומרים רדיואקטיביים (כל עוד החלב מכיל שיירי רדיואקטיביות); אמהות המקבלות חומרים אנטי-מטאבוליטיים או כימותרפיים או מספר מצומצם של תרופות אחרות, כל עוד יש שאריות חומר בחלב; אמהות המשתמשות בסמים; ואמהות הסובלות מנגעי הרפס סימפלקס בשד (התינוק יכול לינוק מהשד האחר אם השד נקי מנגעים). לאמהות הסובלות ממחלות זיהומיות יש לספק מידע מתאים על דרכים למניעת הדבקה. בארצות הברית מייעצים לאמהות הנגועות בווירוס הכשל החיסוני (HIV) להימנע מלהיניק את תינוקותיהן. באזורים מתפתחים של העולם, בעלי אוכלוסיות בסיכון מוגבר למחלות זיהומיות אחרות ולחוסרים תזונתיים המביאים לשיעורי תמותה גבוהים בתינוקות, ייתכן שסיכוני התמותה הכרוכים בהזנה מלאכותית גוברים על הסיכונים האפשריים של הידבקות ב-HIV. מחקר באפריקה, שפירוטו מופיע בשני דוחות, מצא כי הנקה בלעדית בשלושת עד ששת החודשים הראשונים לאחר הלידה אצל אמהות נגועות ב-HIV לא הגבירה את הסיכון להעברת HIV לתינוק, בעוד שאצל תינוקות שקיבלו הזנה מעורבת (הנקה יחד עם מזונות או חלבים אחרים) התגלה שיעור גבוה יותר של הידבקות ב-HIV בהשוואה לתינוקות שהוזנו בלעדית בתמ”ל. בארצות הברית, נשים שהן נשאיות HIV אינן אמורות להיניק את צאצאיהן. דרושים מחקרים נוספים לפני החלטה על שינוי המלצות המדיניות הנוכחית. מצבים בריאותיים שאינם מהווים התוויית-נגד להנקה הוכח שיש אפשרות להיניק במצבים בריאותיים מסויימים. אין התוויית-נגד להנקה אצל תינוקות שנולדו לאמהות שנמצאו בעלות אנטיגן חיובי לצהבת מסוג B,111 אמהות הנגועות בווירוס צהבת C (שיש להן נוגדנים לווירוס צהבת C, או שנמצא בדמן RNA חיובי לצהבת C),111 אמהות הסובלות ממחלות חום (אלא אם הסיבה לחום היא אחת מהתוויות הנגד שפורטו בסעיף הקודם), אמהות שנחשפו לחומרים כימיים סביבתיים ברמה נמוכה, ואמהות שהן נשאיות ציטומגלווירוס ויש להן סירו-חיובי (seropositive) ל-CMV (כלומר שיש להן נוגדנים, אך לא חלו לאחרונה) כשהתינוק נולד במועד.111 החלטה לגבי הנקת תינוקות במשקל לידה נמוך מאוד (פחות מ-1,500 גרם) על-ידי אמהות שידוע שהן סירו-חיובי ל-CMV צריכה להתקבל מתוך שיקול היתרונות הפוטנציאליים של חלב אֵם לעומת הסיכון שבהדבקת התינוק ב-CMV. הקפאה ופיסטור יכולים להפחית משמעותית את המטען הנגיפי של CMV בחלב. עישון טבק אצל אמהות אינו התוויית-נגד להנקה, אבל הצוות המטפל צריך לייעץ לכל האמהות המשתמשות בטבק להימנע מעישון בתוך הבית ולעשות כל מאמץ לגמול את עצמן מטבק מהר ככל האפשר.110 אמהות מיניקות צריכות להימנע משימוש במשקאות אלכוהוליים, משום שהאלכוהול מתרכז בחלב והשימוש בו עלול לעכב את ייצור החלב. כוסית קטנה אחת של משקה אלכוהולי באירועים חגיגיים מזדמנים מקובלת, אבל יש להימנע מהנקה למשך שעתיים אחרי שתייתה. ברוב היילודים עם צהבת ויתר בילירובין בדם אפשר וצריך להמשיך בהנקה ללא הפרעה. במקרים נדירים של יתר בילירובין חמור בדם, מתעורר לפעמים צורך להפסיק את ההנקה באופן זמני לתקופה קצרה. האתגר הנתונים מלמדים כי שיעורי התחלת ההנקה ומשך ההנקה בארצות הברית עדיין נמוכים בהרבה מן היעדים שהוצבו בתוכנית Healthy People 2010 (ראו טבלה 1).4 זאת ועוד, רבות מן האמהות שנספרו כמיניקות השלימו את תזונת תינוקותיהם בתמ"ל במהלך ששת החודשים הראשונים לחיי התינוק.5 אף ששיעורי התחלת ההנקה עלו בהתמדה מאז 1990, שיעורי ההתחלה של הנקה בלעדית מעידים על עליה זעירה או שאינם מעידים על עליה כלשהי במהלך אותה תקופה. בדומה לכך, ששה חודשים אחרי הלידה, שיעור התינוקות היונקים בלעדית גדל בקצב אטי בהרבה מזה של תינוקות שמקבלים הזנה מעורבת.125 חטיבת ההנקה באקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים, האגודה האמריקנית למיילדות וגניקולוגיה, האקדמיה האמריקנית לרופאי משפחה, האקדמיה לרפואת הנקה, ארגון הבריאות העולמי, קרן הילדים של האומות המאוחדות, וארגוני בריאות רבים נוספים ממליצים על הנקה מלאה ובלעדית למשך ששת החודשים הראשונים לחיים.‡2 הנקה בלעדית מוגדרת כצריכת חלב אֵם בלבד ללא השלמה מכל סוג שהוא (לא מים, לא מיץ, לא חלב שאינו חלב אֵם ולא מזונות כלשהם) פרט לוויטמינים, מינרלים ותרופות. הנקה בלעדית הוּכְחָה כמסַפקת הגנה משופרת נגד מחלות רבות וכמגבירה את הסבירות להמשך ההנקה לפחות למשך שנת החיים הראשונה. טבלה 1. שיעורי הנקה אצל תינוקות בארצות הברית: הנקה כלשהי (בלעדית) בפועל: 2001 יעדי תוכנית Healthy People 20104 התחלה125 6 חודשים125 שנה132 התחלה 6 חודשים שנה כל הנשים 70% (46%) 33% (17%) 18% 75% 50% 25% שחורות 53% (27%) 22% (11%) 12% היספניות 73% (36%) 33% (16%) 18% אסיאתיות אין נתונים אין נתונים אין נתונים לבנות 72% (53%) 34% (19%) 18% המכשולים להתחלת הנקה ולהֶמשכהּ כוללים חוסר ידע מספיק לפני הלידה אודות ההנקה ; מדיניות והרגלי עבודה שַבּשָניים בבתי החולים ; התערבות מיותרת בתהליך ההנקה ; שחרור מוקדם מבית החולים בקרב אוכלוסיות מסויימות ; היעדר שגרה מסודרת של טיפול מעקב וביקורי בית של גורמי בריאות אחרי הלידה ; עבודת האֵם (במיוחד בהיעדר אמצעים ותמיכה להנקה במקום העבודה) ; היעדר תמיכה משפחתית וחברתית רחבה ; הצגת ההזנה בבקבוק כנורמה בכלי התקשורת ; קידום מסחרי של תמ"ל באמצעות הפצת אריזות לחלוקה עם השחרור מבית החולים, תלושים לקבלת תמ”ל חינם או במחיר מוזל, ופרסומות מסויימות בטלוויזיה ובכתבי עת כלליים ; מידע מטעה; והיעדר הדרכה ועידוד להנקה מצד גורמי בריאות מוסמכים.135 המלצות להנקה של תינוקות בריאים שנולדו במועד 1. רופאי ילדים ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות צריכים להמליץ על חלב אֵם לכל התינוקות שאין לגביהם התוויות-נגד ספציפיות, ולספק להורים מידע מלא ועדכני על יתרונות וטכניקות ההנקה כדי להבטיח שהחלטתם לגבי תזונת התינוק תהיה מושכלת במלואה. • כאשר הנקה ישירה אינה אפשרית, יש לספק חלב אֵם שאוב. במצבים שיש בהם התוויית-נגד להנקה, יש לשקול אם ההתוויה תהיה זמנית בלבד, ואם כן, לייעץ לאֵם לשאוב את החלב כדי שייצורו יימשך. לפני המלצה להימנע מהנקה או על גמילה מוקדמת יש לשקול את יתרונות ההנקה לעומת הסיכונים שבאי קבלת חלב אֵם. 2. יש לעודד מדיניות ונוהלי עבודה לאחר לידה אשר מייטבים את התחלת ושמירת ההנקה. • יידוע שני ההורים לפני ואחרי לידת התינוק הוא מרכיב חיוני בהנקה מוצלחת. תמיכה ועידוד מצד האב יכולים לסייע רבות לאֵם בתחילת התהליך ובתקופות שונות בהמשך כשמתעוררות בעיות. מבלי לפגוע בטיפול ההולם באֵם, ראוי לצמצם ולמזער ככל האפשר את כמות התרופות הניתנות לאֵם בלידה, כאשר תרופות אלו עלולות לפגום במידת העֵרָנות של התינוק וביכולת המציצה שלו. יש להימנע מהליכים המשבשים את ההנקה או העלולים לגרום טראומה לתינוק, ובכלל זה שאיבה מיותרת, מוגזמת ונמרצת מדי של חלל הפה, הוושט ודרכי הנשימה על מנת למנוע פגיעה ברירית הלוע והפה העלולה להביא להתנהגות של דחיית האכלה מצד התינוק. 3. תינוקות בריאים יש להניח ולהשאיר במגע ישיר של עור-בעור עם אמהותיהם מיד לאחר הלידה ועד לאחר השלמת ההאכלה הראשונה. • התינוק הערני והבריא שזה עתה נולד מסוגל 'להתלבש' על השד ללא שום סיוע מיוחד במהלך השעה הראשונה אחרי הלידה.156 יש לנגב את התינוק, לרשום ציוני אפגר, לבצע את ההערכה הגופנית הראשונית בזמן שהתינוק נמצא עם אמו. האֵם היא מקור חום מיטבי לתינוק. יש לדחות את השקילה, המדידה, הרחיצה, תקיעת המחטים וזילוף הטיפות בעיניים עד לאחר שההנקה הראשונה הושלמה. תינוקות שהושפעו מתרופות שניתנו לאֵם עשויים להזדקק לעזרה בהתחברות יעילה לשד.156 פרט לנסיבות חריגות, התינוק שזה עתה נולד צריך להישאר עם האֵם במהלך תקופת ההתאוששות כולה. 4. אין לתת שום תוספות (מים, מי סוכר, תמ”ל ונוזלים אחרים) ליילודים יונקים אלא אם ניתנה הוראה מפורשת של רופא בגלל קיום צורך רפואי.148 5. מוטב להימנע משימוש במוצץ בהתחלת ההנקה, ורצוי להשתמש בו רק לאחר שההנקה מבוססת היטב. • אצל תינוקות מסויימים, שימוש מוקדם במוצץ עלול לשבש התבססות של הרגלי יניקה טובים, בעוד שאצל אחרים זה עשוי להעיד על קיומה של בעיית יניקה המחייבת התערבות. • המלצה זו אינה מהווה התוויית-נגד לשימוש במוצץ לצורך מציצה שאינה לצורכי הזנה ולגירוי הפה להפעלת רפלקס המציצה אצל פגים ויילודים אחרים המחייבים טיפול מיוחד. 6. במהלך השבועות הראשונים להנקה, יש לעודד אמהות להיניק שמונה עד שתים-עשרה פעמים במהלך עשרים וארבע שעות, ולהציע את השד בכל פעם שהתינוק מראה סימנים מוקדמים של רעב, כגון ערנות מוגברת, פעילות גופנית, תנועות מציצה או חיפוש (rooting). • בכי הוא סימן מאוחר לרעב. התחלת הנקה מוצלחת מתאפשרת על-ידי שהיה רצופה בצוותא של התינוק במחיצת אמו, ביום ובלילה. האֵם צריכה להציע את שני השדיים בכל הנקה למשך כל זמן שהתינוק נשאר צמוד לשד. בכל הנקה יש להציע לתינוק קודם את השד שממנו ינק בסוף ההנקה הקודמת, כך ששני השדיים יקבלו גירוי וניקוז שווים. בשבועות הראשונים לאחר הלידה, יש להעיר תינוק לא-תובעני ליניקה אם חלפו ארבע שעות מאז התחלת ההאכלה האחרונה. • אחרי שההנקה מבוססת היטב, תכיפות ההנקות יכולה לרדת לכשמונה פעמים בעשרים וארבע שעות, אבל התינוק עשוי להגביר שוב את התכיפות בתקופות של גדילה מואצת ("קפיצות גדילה") או כשיש צורך בהגדלת כמות החלב. 7. הערכה רשמית של ההנקה, ובכלל זה תצפית בתנוחת האֵם והתינוק, תקינות תפיסת השד על-ידי התינוק (latch) והעברת החלב מן השד אל פי התינוק, צריכה להיעשות על-ידי צוות טיפולי מיומן, לפחות פעמיים ביום ובתיעוד מלא ברשומות בית החולים לכל יום אשפוז אחרי הלידה. • עידוד האֵם לרשום את המועד והמֶשך של כל הנקה, וכן את תפוקת השתן והצואה של התינוק במהלך הימים הראשונים להנקה בבית החולים ובשבועות הראשונים בבית, מסייע בתהליך הערכת ההנקה. בתהליך זה יש להתייחס לבעיות שזוהו בבית החולים, ולתת תוכנית פעולה מתועדת ברורה לשני ההורים ולרופא המטפל בבית. 8. לפי המלצות האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים, כל היילודים היונקים צריכים להיבדק על-ידי רופא ילדים או גורם בריאותי מקצועי בעל ידע ונסיון אחר בגיל 3-5 ימים.124 • ביקור זה צריך לכלול בדיקת משקל התינוק, בדיקה גופנית, במיוחד מצב הצהבת הפיזיולוגית וכמות הנוזלים שהתינוק מקבל; היסטוריה של בעיות בשדיים אצל האֵם (כאבים בהנקה, גודש); דפוסי ההפרשות של התינוק (יש לצפות ל-3-5 הַשתָּנוֹת ו-3-4 יציאות ליום בגיל 3-5 ימים; 4-6 הַשתָּנות ו-3-6 יציאות ביום בגיל 5-7 ימים); והערכה מתועדת, מלווה בתצפית, של ההנקה, הכוללת בדיקת התנוחה, החיבור לשד והעברת החלב. איבוד משקל אצל התינוק של יותר מ-7% ממשקל הלידה מעיד על בעיות אפשריות בהנקה ומחייב הערכה מקיפה יותר של ההנקה ואולי התערבות לתיקון בעיות ושיפור ייצור החלב והזרמתו. 9. תינוקות יונקים אמורים להגיע לביקור נוסף בגיל שבועיים או שלושה כך שהמטפל המקצועי יוכל לעקוב אחר העליה במשקל ולספק תמיכה ועידוד נוספים לאֵם במהלך תקופה קריטית זו. 10. רופאי הילדים וההורים צריכים להיות מודעים לכך שהנקה בלעדית מספיקה כדי לתמוך בגדילה והתפתחות מיטבית במשך ששת החודשים הראשונים לחיים‡ וכי היא מספקת הגנה מתמדת מפני שלשולים ודלקות בדרכי הנשימה.30 34 יש להמשיך בהנקה לפחות בשנת החיים הראשונה, ומעבר לה, ככל שהדבר רצוי או מתאפשר לאֵם ולילד גם יחד. • החל מגיל ששה חודשים בערך יש להוסיף בהדרגה מזון מוצק עשיר בברזל. לפגים ולתינוקות שנולדו במשקל נמוך וכן לתינוקות עם הפרעות המטולוגיות או תינוקות שנולדו לפני המועד ולא צברו מאגרי ברזל מספיקים, צריך בדרך כלל לתת תוספי ברזל לפני הגיעם לגיל ששה חודשים.148 אפשר לתת ברזל לתינוקות תוך כדי המשך הנקה בלעדית. • צרכים ייחודיים או התנהגויות יניקה ייחודיות אצל תינוקות מסויימים יכולים להעיד על צורך בחשיפת התינוק למזונות משלימים כבר בגיל ארבעה חודשים, בעוד שתינוקות אחרים אולי לא יהיו מוכנים לקבל שום מזון אחר עד גיל שמונה חודשים בערך. • חשיפת התינוק למזון מוצק לפני גיל ששה חודשים אינה מגדילה בדרך כלל את סך כל הצריכה הקלורית ולא את קצב הגדילה של התינוק, אלא רק מחליפה מרכיבים בעלי ערך הגנתי ותזונתי שבחלב האֵם במרכיבים בעלי ערך תזונתי בלבד. • במהלך ששת החודשים הראשונים לחיים, אפילו באקלים חם, מתן מים ומיץ לתינוקות יונקים מיותר ועלול להכניס לגופם מזהמים או אלרגנים. • הארכת תקופת ההנקה מעניקה לילד ולאֵם יתרונות בריאותיים והתפתחותיים משמעותיים, בעיקר בעיכוב החזרה לפוריות (ומכאן קידום מִרווח מיטבי בין לידות). • אין גבול עליון למשך ההנקה ואין שום עדות לנזק פסיכולוגי או התפתחותי כתוצאה מהנקה לתוך שנת החיים השלישית או יותר. • לתינוקות הנגמלים מהנקה לפני גיל שנים-עשר חודשים אין לתת חלב פרה ויש להזינם בתמ”ל מועשרת בברזל. 11. כל התינוקות היונקים צריכים לקבל 1.0.מ"ג ויטמין K1 בהזרקה לשריר אחרי השלמת ההנקה הראשונה ובתוך שש השעות הראשונות לחיי התינוק. • ויטמין K הניתן בבליעה אינו מומלץ. קיים ספק אם המנה מספקת מאגרים מספיקים של ויטמין K הנחוצים למניעת מחלת הדמם של היילוד, אלא אם ממשיכים לתת מנות חוזרות של ויטמין K במהלך ארבעת החודשים הראשונים לחיים. 12. כל התינוקות היונקים צריכים לקבל 200 IU של טיפות ויטמין D לבליעה, אחת ליום. מומלץ להתחיל במהלך החודשיים הראשונים לחיים ולהמשיך עד השלב שבו התינוק היונק מקבל תוספת יומית של לפחות 500 מ"ל של תמ”ל או חלב המועשרים בוויטמין D. • אף שחלב אֵם מכיל כמויות קטנות של ויטמין D, הן אינן מספיקות למניעת רככת. חשיפת העור לקרניים אולטרא-סגולות מסוג B מקרינת השמש היא המנגנון הרגיל לייצור ויטמין D. ואולם בגלל הסיכון הניכר לכוויות שמש (בטווח הקצר) ולסרטן העור (בטווח הארוך) עקב חשיפה לאור השמש, בעיקר אצל ילדים קטנים, מומלץ להימנע מחשיפה לאור השמש. זאת ועוד, תכשירי הגנה מפני השמש מפחיתים את ייצור הוויטמין D בעור. 13. אין לתת תוספי פלואוריד בששת החודשים הראשונים לחיים. • מגיל ששה חודשים ועד שלוש שנים, ההחלטה אם לספק תוספי פלואוריד צריכה להתקבל על בסיס ריכוז הפלואוריד במי השתיה המסופקים לאזור המגורים (בדרך כלל אין צורך בתוספת פלואוריד אלא אם ריכוזו במי השתיה קטן מ-0.3 חלקים למיליון) ובמזונות אחרים, מקורות נוזלים ומשחת השיניים. 14. האֵם והתינוק צריכים לישון קרוב זה לזה כדי להקל על ההנקה. 15. במקרים שבהם דרוש אשפוז של האֵם או של התינוק, יש לעשות כל מאמץ לשמור על ההנקה, עדיף באופן ישיר או במקרה הצורך שאיבת החלב והזנת התינוק בחלב השאוב. המלצות נוספות לתינוקות בסיכון גבוה • על בתי החולים והרופאים להמליץ על חלב אֵם לתינוקות שנולדו פגים או ליילודים אחרים בסיכון גבוה, אם באמצעות הנקה ישירה ו/או בשימוש בחלב שאוב של האֵם.13 יש לספק לאֵם תמיכה ומידע בנושא הנקה ושאיבת חלב בהקדם האפשרי. יש לעודד מגע עור-בעור של האֵם והיילוד והנקה ישירה, בשלב מוקדם ככל האפשר. חיזוק החלב השאוב של האֵם [באמצעות תכשיר "מחַזֵק חלב אֵם" (Human Milk Fortifier = HMF)] מומלץ לתינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך מאוד.13 בנק חלב אֵם עשוי להוות חלופת הזנה הולמת לתינוקות שאמהותיהם אינן מסוגלות או אינן מעוניינות לספק את החלב שלהן. בנקים של חלב שאוב בצפון אמריקה פועלים על פי ההנחיות הארציות לאבטחת איכות החלב, באמצעות מיון, סינון ובדיקת התורמות, וכל החלב הנאגר עובר פיסטור לפני הפצתו. השימוש בחלב אֵם טרי מתורמות שלא עברו סינון אינו מומלץ עקב הסיכון שבהעברת מזהמים. • יש לנקוט אמצעי זהירות לגבי תינוקות הסובלים מחוסר ב-G6PD (glucose-6-phosphate dehydrogenase). נמצא קשר בין חוסר באנזים זה לבין סיכון מוגבר לתֵמֶס הדם (המוליזה), יתר-בילירובין, וקרניקטרוס (kernicterus). אמהות המיניקות יילודים הידועים או נחשדים כסובלים מחוסר ב-G6PD צריכות להימנע מאכילת פוּל או תרופות כגון nitrofurantoin, primaquine phosphate או phenazopyridine hydrochloride, הידועות כגורמות לתֵמֶס דם אצל בני אדם הסובלים מחוסר באנזים זה. תפקיד רופאי הילדים ועובדי בריאות אחרים בהגנה, תמיכה וקידום ההנקה רופאי ילדים ועובדי בריאות אחרים רבים עושים בשנים האחרונות מאמצים עצומים לתמוך ולשפר את ההצלחה בהנקה על-ידי קיום העקרונות וההנחיות שסיפקו האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים,2 האגודה האמריקנית למיילדות וגינקולוגיה,127 האקדמיה האמריקנית לרפואת המשפחה,128 וארגונים נוספים רבים אחרים.5 6 8 130 133 142 162 ההנחיות הבאות מסכמות את התפיסות הללו לאספקת סביבת הנקה מיטבית. כללי • לקדם, לתמוך ולהגן בלהט על ההנקה. לאור הראיות המקיפות שזכו לפרסום נרחב בנוגע לשיפורים בבריאות ובהתפתחות של תינוקות יונקים ושל אמהותיהם, יש מקום לנקיטת עמדה ברורה ומוצקה בזכות ההנקה. • לקדם את ההנקה כנורמה תרבותית ולעודד תמיכה משפחתית וחברתית בהנקה. • להכיר בהשפעות הגיוון התרבותי על עמדות ומנהגים הקשורים בהנקה ולעודד הבדלים, בהתאם לעניין, התורמים לקידום ההנקה והתמיכה בה בתרבויות שונות. חינוך • לצבור ידע ומיומנויות בתחום הפיזיולוגיה והניהול הקליני העדכני של ההנקה. • לעודד פיתוח מסגרות הכשרה פורמלית בהנקה ובייצור החלב בבתי הספר לרפואה, במסלולי התמחות והוראה, ובקרב רופאי ילדים שכבר עובדים במרפאות משלהם. • לנצל כל הזדמנות לספק ידע על הנקה ברמה המתאימה לגיל, לילדים ולמבוגרים בסביבה הרפואית ובתוכניות לקירוב הציבור המיועדות להגיע לסטודנטים ולקבוצות הורים. פרקטיקה קלינית • לעבוד בשיתוף פעולה עם ציבור העוסקים ברפואת נשים ומיילדוּת כדי להבטיח שנשים יקבלו מידע מדויק ומועיל לאורך התקופה הסב-לידתית כדי שיוכלו לקבל החלטה מושכלת בשאלת ההזנה של תינוקן. • לעבוד בשיתוף פעולה עם קהילת רופאי השיניים כדי להבטיח שנשים יקבלו עידוד להמשיך להיניק ולאמץ הרגלים טובים בכל הקשור לבריאות הפה והשיניים. תינוקות צריכים לעבור אצל רופא הילדים בדיקת פה להערכת סיכוני בריאות בגיל ששה חודשים עד שנה, ו/או לקבל הפניה לרופא שיניים לצורך הערכה וטיפול אם מתעורר חשש לעששת או לבעיות אחרות הקשורות בבריאות הפה. • לקדם בבתי החולים מדיניות ונהלים המאפשרים הנקה. לפעול לביטול מדיניות ונהלים של בתי חולים הפוגעים בהנקה (כגון קידום תמ"ל בבתי החולים ובכלל זה חלוקת "אריזות שחרור" ושוברי הנחה לרכישת תמ”ל, הפרדה בין האֵם והתינוק, דימויים מטעים על הזנת התינוק, והיעדר עידוד ותמיכה הולמים להנקה על-ידי כל הסגל הטיפולי). לעודד את בתי החולים לספק הכשרה מעמיקה בהנקה לכל הסגל הרפואי (כולל רופאים) ולדאוג שיהיו בהם יועצות ומדריכות הנקה בכל עת. • לספק משאבות הנקה יעילות ואזורי הנקה פרטיים לכל האמהות המיניקות (מטופלות ועובדות) גם באזורי מרפאות החוץ וגם במחלקות האשפוז של בתי החולים. • לטפח במרפאות בקהילה נוהלי עבודה המקדמים ותומכים בהנקה על-ידי אימוץ ההנחיות והחומרים לקידום ההנקה שהאקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים מספקת. • להכיר את המשאבים המקומיים לתמיכה בהנקה (כגון מרפאות "טיפת חלב", מדריכות ויועצות הנקה ומומחים רפואיים בתחום ההנקה, קבוצות תמיכה, תחנות להשכרת משאבות הנקה) כך שניתן יהיה להפנות את המטופלות לפי הצורך. במקרה של פניה לעזרה מקצועית בהנקה, יש להבהיר להורים כי רופא הילדים הוא הגורם המטפל המקצועי העיקרי של הילד. • לעודד כיסוי ביטוחי מתאים ושגרתי לשירותי וצורכי הנקה חיוניים, כולל הזמן הדרוש לרופאי הילדים ולאנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות כדי להעריך ולנהל את ההנקה ועלות ההשכרה של משאבות הנקה. • לפתח ולטפח תקשורת ותיאום יעילים עם אנשי מקצועות בריאות אחרים כדי להבטיח חינוך, תמיכה וייעוץ מיטביים בנושא ההנקה. מתאמי ההנקה באקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים וב-WIC [בישראל "טיפת חלב" ומרכזים לבריאות האשה והמשפחה] יכולים לסייע בהידוק הקשרים ובפיתוח תוכניות משותפות לתמיכה בהנקה בקהילה ובגופים המקצועיים. • לייעץ לאמהות להמשיך בבדיקת שד עצמית אחת לחודש לאורך תקופת ההנקה ולהמשיך להיבדק אחת לשנה אצל הרופא המטפל. חברה • לעודד את כלי התקשורת לתאר את ההנקה כחיובית ונורמטיבית. • לעודד מעסיקים לספק סביבה מתאימה וזמן מספיק במקום העבודה להנקה ו/או לשאיבת החלב. • לעודד מטפלות, גנים ומעונות לתמוך בהנקה ובשימוש בחלב שאוב שההורים מספקים. • לתמוך במאמצי ההורים והמערכת המשפטית להבטיח המשך הנקה גם תוך כדי הליכי פרידה ומאבקי משמורת. • לספק לאמהות מאמצות המחליטות להיניק ייעוץ בנושא ייזום הנקה, תהליך הדורש תמיכה מקצועית ועידוד. • לעודד פיתוח ואישור מדיניות ממשלתית וחקיקה התומכות בבחירת האֵם להיניק. מחקר • לקדם המשך מחקר בסיסי וקליני בתחום ההנקה. לעודד חוקרים וגופים מממנים לעסוק במחקרים המעמיקים את ההבנה המדעית של ייצור החלב וההנקה, שתוביל לשיפור הנסיון הקליני בתחום רפואי זה. מסקנות אף שלחצים כלכליים, תרבותיים ופוליטיים תורמים רבות לבלבול בקבלת החלטות על הזנת התינוק, האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים איתנה בעמדתה כי ההנקה מבטיחה את הבריאות הטובה ביותר וגם את התוצאות ההתפתחותיות והפסיכולוגיות הטובות ביותר לתינוק. תמיכה נלהבת ומעורבות של רופאי הילדים בקידום ההנקה ובמימושה בפועל הן חיוניוֹת להשגת בריאות, גדילה והתפתחות מיטבית של התינוק והילד. חטיבת ההנקה של האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים, 2003-2004: *Lawrence M. Gartner, MD, Chairperson Jane Morton, MD Ruth A. Lawrence, MD Audrey J. Naylor, MD, DrPH Donna O'Hare, MD Richard J. Schanler *Arthur I. Eidelman, Policy Committee Chairperson אנשי קשר: (ועדת התזונה)Nancy F. Krebs, MD Alice Lenihan, MPH, RD, LPN - National WIC Association John Queenan, MD - American College of Obstetricians and Gynecologists סגל: Betty Crase, IBCLC, RLC עד כאן המסמך, ממנו הסרתי את רשימת הרפרנסים הארוכה והחשובה מאד, מטעמים טכניים. המסמך המלא יהיה זמין להורדה ממדור ההורדות חינם שלנו. נספח: דבר המתרגמת לעברית אורית פרידלנדר. בפברואר 2006, במסגרת הרצאתה על הנקה בקורס דולות של המרכז הישראלי לחינוך ללידה ומכללת רידמן, הפנתה אותנו הדי הרפז, IBCLC, אל מסמך מעודכן מטעם חטיבת ההנקה של האגודה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP) בעניין הנקה וחלב אם. הדי הביעה משאלה שכל העוסקים בנושא יוכלו לקרוא ולהפנים את ההמלצות ולהשתמש בהן בעבודתם להגנת ההנקה וקידומה. בהיותי מתרגמת במקצועי החלטתי לתרגם את המסמך ולדאוג להפצתו בעברית בכל דרך אפשרית. הדי הסכימה לשמש כעורכת המדעית, וביחד עבדנו והשלמנו בסופו של דבר גרסה עברית. למרבה הפלא נתקלתי בקשיים בהשגת האישור לתרגום ובדרישה לתשלום תמורת אירוחו באתר Pediatrics, וכך יצאתי למסע חיפושים ארוך אחר סיוע מול AAP. הודות לד"ר מירה ליבוביץ יצרתי קשר עם פרופ' ארטור אידלמן, מנהל אגף ילדים ב"שערי צדק" וממחבריו העיקריים של המסמך, והוא הסכים לעזור לי מול חומות הבירוקרטיה האמריקנית. בסיועו הושג האישור המיוחל, והיום, כמעט שנה מתחילת העבודה, המסמך מוגש לכם לאחר שנבדק ואושר על-ידו. אנו מקוות שההמלצות ישרתו את כולנו בעבודתנו ויהוו כלי יעיל לקידום וטיפוח ההנקה בישראל. אורית פרידלנד והדי הרפז תוכן ההודעה: תגובות נוספות 24/2/2007  8:14 גורם להרגשה טובה על הבוקר (אני מניקה בלבד) ומביא להסקת מסקנות לגבי התחלת הנקה בפעם הבאה ... מעניין וחשוב!!! (ל"ת) - myalinea 24/2/2007  18:22 יישר כוח על היוזמה!!! - טובה קראוזה - דיאטנית קלינית 24/2/2007  22:25 כל הכבוד! ואולי כדאי לפנות למשרד הבריאות, שיפיץ זאת כחומר חובה לכל הרופאים והאחיות הנוגעים בדבר. - ע.פ. 26/2/2007  8:26 תודה על התגובה האוהדת - אורית פרידלנד 26/2/2007  9:46 אורית - אבל האם זה באמת מגיע לרופאים? (ל"ת) - ע.פ. 1/3/2007  8:47 וחשוב יותר - האם הם יקראו? - אורית פרידלנד

כל הזכויות שמורות לאמנות הלידה © יצירת קשר     תקנון ותנאי שימוש