הקדמה
צהבת נובעת מהצטברות בדם של בילירובין, פיגמנט צהוב הנוצר מפירוק כדוריות דם אדומות זקנות. התפרקות כדוריות דם אדומות זקנות היא תופעה תקינה, אך הבילירובין הנוצר מכך בדרך כלל אינו גורם לצהבת, משום שהכבד מטפל במטבוליזציה שלו ונפטר ממנו דרך העברתו למעי. אבל הרך הנולד לוקה לעתים קרובות בצהבת במהלך הימים הראשונים לחייו משום שהאנזים בכבד שאחראי לפירוק בילירובין עדיין לא הבשיל מספיק. כמו כן, לתינוקות יש יותר כדוריות דם אדומות מאשר למבוגרים, ולכן כמות גדולה יותר מהן מתפרקת בכל זמן נתון. אם התינוק נולד לפני המועד, או סובל מעָקָה (stress) עקב לידה קשה, או שאֵם התינוק לוקה בסוכרת, או שמתפרקת כמות גבוהה מהרגיל של כדוריות דם אדומות (מה שיכול לקרות במצבים של אי-תאימות בין דם האם לבין דם התינוק – blood incompatibility), שיעור הבילירובין בדם עלול לטפס לרמות גבוהות מהרגיל.
שני סוגי צהבת
הכבד משנה את הבילירובין כך שיוכל להתפנות מן הגוף. הבילירובין שעבר שינוי נקרא עתה בילירובין מוצמד(conjugated bilirubin), בילירובין תגובה ישירה (direct reacting bilirubin), או בילירובין מסיס במים (water-soluble bilirubin) – המובן כל שלושת המונחים זהה פחות או יותר. אבל אם תפקוד הכבד לקוי, כפי שקורה במצבי זיהום מסויימים, או שהצינורות המעבירים את הבילירובין למעי חסומים, הבילירובין שעבר שינוי עלול להצטבר בדם וגם לגרום לצהבת. כאשר זה קורה, הבילירובין שעבר שינוי מופיע בשתן והופך את צבעו לחוּם. שתן חום זה הוא רמז חשוב לכך שהצהבת אינה "שגרתית". צהבת הנובעת מבילירובין מוצמד היא תמיד חריגה, לעתים קרובות חמורה, ודורשת בדיקה מדוקדקת ומיידית. פרט למצבים מעטים ונדירים ביותר של מחלות מטבוליות (הקשורות בחילוף חומרים), אפשר וצריך להמשיך להיניק.
הצטברות של בילירובין לפני שהוא עובר שינוי באמצעות האנזים המופעל בכבד יכולה להיות תקינה – "צהבת פיזיולוגית". בילירובין כזה נקרא, בהתאם, בילירובין לא מוצמד(unconjugated), תגובה עקיפה(indirect reacting), או מסיס בשומן (fat-soluble). צהבת פיזיולוגית מופיעה בערך ביום השני לחיי התינוק, מגיעה לשיאה ביום השלישי או הרביעי ואז מתחילה להיעלם. אבל יכולים להיות מצבים אחרים המחייבים טיפול, שביכולתם להביא להחרפה בסוג זה של צהבת. מאחר שמצבים אלה אינם קשורים בהנקה, ההנקה צריכה להימשך. לדוגמה, אם לתינוק יש צהבת קשה עקב פירוק מהיר של כדוריות דם אדומות, זו אינה סיבה להוריד את התינוק מהשד. ההנקה צריכה להימשך בנסיבות אלו.
מה שמכונה "צהבת חלב אם" (So-called Breastmilk Jaundice)
קיים מצב הידוע בכינוי "צהבת חלב אם". איש אינו יודע מהי הסיבה לצהבת חלב אם. כדי להגיע לאבחנה זו, על התינוק להיות בן לפחות שבוע, למרות שמעניין לציין כי רבים מהתינוקות הלוקים בצהבת חלב אם מציגים גם צהבת פיזיולוגית ברמה מוגזמת. התינוק אמור לעלות במשקל היטב, בהנקה מלאה ובלעדית, עם יציאות מרובות, השתנות מרובות של שתן צלול ובהיר, ובאופן כללי במצב טוב (ראו דף מידע 4, תחת הכותרת "האם התינוק שלי מקבל מספיק חלב?"). במצב כזה, התינוק לוקה במה שיש המכנים צהבת חלב אם, למרות שלפעמים, גם זיהומים בשתן או תת-פעילות של בלוטת התריס של התינוק, וכן מספר מחלות נדירות עוד יותר, עלולים לייצר תמונת מצב דומה. צהבת חלב אם מגיעה לשיאה ביום ה-10 עד ה-21 לחיי התינוק, אך היא יכולה להימשך גם חודשיים או שלושה. צהבת חלב אם היא תופעה נורמלית. לעתים נדירות, אם בכלל, יש צורך להפסיק את ההנקה, אפילו לזמן קצר. רק במקרים ספורים יש צורך בטיפול כלשהו, כגון טיפול באור (phototherapy). אין שום בדל עדות לכך שצהבת מסוג זה גורמת לבעיות כלשהן אצל התינוק. אין להפסיק את ההנקה "כדי להגיע לאבחנה". אם התינוק משגשג על יניקה בלבד, אין סיבה, שום סיבה בעולם , להפסיק להיניק או להשלים הנקות באמצעות עזר הנקה (lactation aid). הרעיון שמשהו לא בסדר עם התינוק הלוקה בצהבת נובע מן ההנחה שהתינוק הניזון מתמ"ל הוא התקן שעל פיו עלינו לקבוע איך צריך להיות התינוק היונק. צורת חשיבה זו, שהיא כמעט אוניברסלית בקרב רופאים ואנשי צוות רפואי, הופכת על פיו את ההגיון הפשוט. התינוק הניזון מתמ"ל לוקה רק לעתים נדירות בצהבת אחרי השבוע הראשון לחיים, ואם כן, בדרך כלל מדובר בבעיה. מכאן שתינוק הלוקה במה שמכונה צהבת חלב אם מעורר דאגה ו"חייבים לעשות משהו". אלא שמנסיוננו, לרוב התינוקות הניזונים מהנקה בלעדית, שהם תינוקות בריאים לחלוטין ועולים היטב במשקל, עדיין יש צהבת בגיל חמישה או ששה שבועות לחייהם ואפילו מאוחר יותר. למעשה השאלה שצריכה לעלות היא האם זה נורמלי שתינוק לא לוקה בצהבת, והאם היעדרה של צהבת אצל התינוק היא משהו שצריך לעורר אצלנו דאגה? אל תפסיקו להיניק בגלל "צהבת חלב אם".
צהבת של חוסר בחלב אם(Not-enough-breastmilk Jaundice)
רמות בילירובין גבוהות מן הרגיל או צהבת הנמשכת זמן ארוך מהרגיל יכולות להופיע משום שהתינוק אינו מקבל מספיק חלב. הדבר יכול לנבוע מן העבודה שחלב האם מאחר "להגיע", בהשוואה לממוצע (אבל אם התינוק יונק היטב בימים הראשונים לחייו זו אינה צריכה להיות בעיה), או משום שנוהלי העבודה בבית החולים מגבילים הנקה, או, וזו האפשרות הסבירה ביותר, שהתינוק אינו תופס נכון את השד (poorly latched) ולכן אינו מקבל את החלב הזמין (ראו דף מידע 4, "האם התינוק שלי מקבל מספיק חלב?"). כאשר התינוק מקבל מעט חלב, היציאות נוטות להיות קטנות ולא תכופות, כך שהבילירובין ששהה במעי התינוק נספג מחדש בדם במקום להתפנות מהגוף דרך היציאות. ברור שהדרך הטובה ביותר למנוע "צהבת של חוסר בחלב אם" היא להתחיל בהנקה בצורה נכונה (דף 1 מידע, "הנקה – להתחיל נכון"). בכל מקרה ברור שהגישה הראשונה לצהבת של חוסר בחלב אם אינה להרחיק את התינוק מהשד או לתת לו בקבוקים (ראו דף ב': "פרוטוקול להגברת צריכת החלב של התינוק"). אם התינוק יוטב היטב, ייתכן שהנקות תכופות יותר יספיקו כדי להוריד את רמת הבילירובין בקצב מהיר יותר, למרות שלמעשה אין צורך לעשות דבר. אם התינוק אינו יונק טוב, סיוע לתינוק לתפוס טוב יותר את השד עשוי לאפשר לו לינוק באופן יעיל יותר וכך לקבל יותר חלב.דחיסה (compression) של השד כדי להביא לפי התינוק יותר חלב עשויה לעזור (דף מידע 15, "דחיסת שד"). אם שיפור האחיזה ודחיסת השד לבדן אינן עוזרות, כדאי להשתמש בעזר הנקה כדי להשלים הנקות (דף מידע 5, "שימוש בעזר הנקה"). כמו כן ראו הדף "פרוטוקול להגברת צריכת החלב של התינוק". בקרו באתר www.thebirthden.com/Newman.html והיעזרו בקטעי הווידאו לשימוש בפרוטוקול הגברת הצריכה. הקטעים מציגים איך להשיג היצמדות נכונה של התינוק לשד, איך לדעת שהתינוק מקבל חלב, איך להפעיל דחיסה, וכן מידע נוסף על הנקה.
טיפול באור (פוטותרפיה)(Phototherapy – Bilirubin Lights)
הטיפול באור מעלה את צריכת הנוזלים של התינוק. אם התינוק יונק היטב, הנקות תכופות יותר יכולות בדרך כלל להשיג את העליה הנדרשת. אבל אם האבחנה היא שהתינוק זקוק ליותר נוזלים, השתמשו בעזר הנקה כדי להשלים את היניקה. שימוש בחלב שאוב, בחלב שאוב עם מי סוכר או במי סוכר בלבד עדיף על פני שימוש בתמ"ל.
קישור למאמר המקורי:
http://www.drjacknewman.com/index.php?option=com_content&task=view&id=48&Itemid=64
לשאלות אפשר לפנות לד"ר ג'ק ניומן בטלפון (416) 813-5757 (option 3), בדואל לכתובת drjacknewman@symaptico.ca, או לספר Dr. Jack Newman’s Guide to Breastfeeding (called The Ultimate Breastfeeding Book of Answers in the USA).
Handout #18. How to Know a Health Professional is not Supportive of Breastfeeding. Revised January 2005 Written by Jack Newman, MD, FRCPC. © 2005
מאנגלית: אורית פרידלנד, מתרגמת, דולה ומדריכת הנקה.
התרגום, באישור המחבר, נעשה במסגרת פרוייקט לקידום ההנקה בקורס מדריכות הנקה של בתיה דייויס, אסף הרופא, 2007. ©
ניתן להעתיק ולהפיץ תוכן זה בשלמותו ללא בקשת רשות נוספת, ובתנאי שלא ייעשה בו שום שימוש בכל הקשר המהווה הפרה של הקוד הבינלאומי לשיווק תמ"ל מטעם ארגון הבריאות העולמי (WHO International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes).
