בלוג פורומים השבוע אינדקס אופנה יוגה גברים וצירים היום שאחרי הצילו צירים תזונה מאמרים חדשות ראשי
 

חיזוקים מחלישים: חיזוק שרירי בטן לאחר לידה

מאמץ וחיזוק שגוי של שרירי הבטן כזרזים לנזקי רצפת האגן ודופן הבטן.

 גרסת הדפסה   
 
מאת: יהודית שריג*

מגישה: יהודית שריג ,

- פיזיוטרפיסטית מוסמכת (RPT ),

- מומחית בשיקום רצפת האגן (IPURG ),

- מדריכה בקורס - לשיקום אורו-גינקולוגי,

- מדריכה בקורס - הכנה ללידה בשיטתDe GASQUET ,

- ממארגנות קבוצת העניין בשיקום אורו-גינקולוגי,

- שייכת לצוות המרפאה האורו-גינקולוגית,

בביה"ח ליולדות "ליס", מרכז רפואי -ת"א.


THE IMPORTANCE OF CORRECTE TRUNC EXERCISE
PROGRAM IN THE PREVENTION AND TREATMENT
OF PELVIC FLOOR DISFUNCTION .


SARIG YEHUDITH , RPT , I.P.R.U.G.
Uro-gynecology Clinic , “LIS” Maternity
Hospital, TEL-AVIV Medical Center .


The human pelvic floor is the “floor” of a manometric cavity, in
which the diaphragm is the “ceiling” and the abdominal muscles
are the “walls”.
Since the diaphragm is attached to the ribs differently in the
ventral side than in the dorsal side it’s not horizontal , but
inclined backward . For this reason any thoraxo-abdominal effort
( e.g. - cough ; or abdominal muscle exercise ) will create a vector of
forces towards the abdominal wall .

If the deep abdominal muscles ( Transversus Abdominis - TAbd )
contracts correctly , without latency , this vector will be reflected
towards the coccyx . But if the abdominal wall is damaged / weak /
or has a delay reaction - it will be ejected forwards during efforts
and the vector of forces will be reflected towards the urogenital
hiatus , encouraging by that - prolapsus of genital organs and urinary
stress incontinence .

A good TAbd provides stability to the pelvic organs and to the spine.
The characteristics of a healthy TAbd are :
1. Slow twitch muscle fibers ( endurance )
2. Postural active ligament ( not fatigable )
3. Active 1st with unexpected trunk load .
4. Cocontraction with the paravertebral muscles ( protection of joints
from excessive forces , stress absorption , prolong cartilage and
connective tissues serving time ) .

Unfortunately most exercise program for the trunk do not take those
facts under consideration and trains mostly the phasic contraction ,
with fast ballistic movements , in unidirectional exercises .
Loads the articulation and the connective tissues of the internal organs
with high short asymmetric load instead of low long symmetric load .

The understanding of the abdominal cavity biomechanic , and the
integrity and the correct function of each component gives the basis
to a therapeutic exercises program which will help prevent and treat
pelvic floor dysfunction and low back pain patients.



מאמץ וחיזוק שגוי של שרירי בטן-כזרזים לנזקי
רצפת האגן, דופן הבטן והגב .

מגישה: יהודית שריג -IPURG -RPT, מרפאה אורו-גינקולוגית,
בי"ח ליולדות "ליס", מרכז רפואי - ת"א.


מילות מפתח: שרירי רצפת האגן, אפיזיוטומיה, דליפת שתן במאמץ, דיאסטזיס רקטי,
Endopelvic Fascia ,Transversalis Fascia.


אבסטרקט: הבנת העקרונות הביומכניים של חלל הבטן והכרת התפקידים שממלא כל מרכיב שבו בויסות

הלחצים התוך בטניים - מאפשרים בניית תוכנית תרגילים טיפוליים שתמנע החמרת נזקים קיימים ברצפת

האגן, תמנע יצירת נזקים חדשים ותטפל בליקויים קיימים של דופן הבטן והגב התחתון.




הקדמה: במסגרת הטיפולים שאנו, הפיזיותרפיסטים, נדרשים לתת למטופלינו אנו

עצמנו לעתים קרובות נותנים תרגילים מאומצים לשם חיזוק הגפיים והגו.

מאליו ברור שתרגילים אלו יוצרים הגברה של הלחץ התוך בטני. הצורה בה יתמודד

המטופל עם העומס תהיה תלויה במידה רבה בהרמוניה הקיימת בין מרכיבי חלל הבטן.

מאחר ותכולת הבטן מתנהגת מבחינה מכנית כמרכיב מימי הרי שאם הרמוניה זו אינה

קיימת יתחלק העומס בצורה העלולה לסכן את האזור המוחלש מאחר והיא תתנקז

לכיוונו.

מטרת סקירה ספרותית זו היא להבהיר את העקרונות הביומכניים של חלל הבטן,

לעורר את הקוראים לחשיבה ולהתבוננות נכונה יותר על תגובות הגוף של המטופל עם

עליית העומס בזמן התרגול. זאת כדי לאפשר בניית תוכנית תרגילים נכונה, שתמנע את

החמרת הליקויים במרכיבי חלל הבטן, ו/או תטפל בהם.

התייחסות דומה תידרש מאתנו גם בזמן לימוד ההתנהגות הנכונה בתפקוד היומיומי

שכן רוב הנזקים מתרחשים בסביבה לא מבוקרת, קרי: הבית והעבודה.

מטרה נוספת היא לגרום לפיזיותרפיסט(ית) מן השורה להוסיף לרשימת השאלות

השגרתיות גם שאלות מנחות שיאפשרו לו לאתר בעיות הנובעות מליקויים אלו, כדי

שניתן יהיה להפנות את המטופל(ת) לבדיקת רופא מומחה במידת הצורך.

*יהודית שריג היא פיסיותרפיסטית מומחית בשיקום רצפת האגן, העובדת במרפאה האורוגינקולוגית בביה"ח ליולדות `ליס` 03-6925744 בבית 09-7651267





אנטומיה פיזיולוגיה וביומכניקה של חלל הבטן ( 1 , 2 , 3 , 4 , ):

חלל הבטן מהווה תיבת לחצים המורכבת מחלקים גרמיים ( עצמות האגן, צלעות

ועמוד השדרה (עמה"ש)) ומרקמה רכה ( רקמות חיבור, שרירים, עצבים וכלי דם ).

ב"תקרתו" של חלל הבטן נמצא את הסרעפת, ב"קירותיו" את דופן הבטן

וב"קרקעיתו" של חלל הבטן נמצא את רצפת האגן ( ציור: 1,2 ) שהיא גם אזור החיבור

בין הבטן לגב, בין רגל ימין לרגל שמאל, ממנה מזדקר עמוד השדרה והיא משמשת

כבסיס של מרכז הכובד ( כמו בבובת "נחום תקום" ).


לכל אחד ממרכיבי חלל הבטן תפקידים חשובים:

תפקידיה של רצפת האגן הינם:

1) העלאת לחץ הסגירה - של הפתחים העוברים דרכה ( צינור השתן, פי הטבעת - ואצל

האישה פתח שלישי -הלידן, שמעצם קיומו, אף ללא טראומות הלידה, מהווה גורם

המחליש את יציבותה של רצפת האגן ).

2) בלימת זעזועים - כאשר העצבוב של שרירי רצפת האגן תקין, כמו למשל לפני

לידות, הם יגיבו בכיווץ רפלקס עם כל העלאה של הלחץ התוך בטני (כמו: שיעול/ עיטוש,

דחיפה/משיכה, קפיצה/ריצה ) כדי למנוע מתכולת הבטן "לעבור" דרך רצפת האגן, ובכך

הם מגינים על רקמות החיבור של רצפת האגן ואברי חלל הבטן מפני מתיחה ובלאי.

3) שליטה על ההפרשות - היכולת לשלוט בשרירים החלקים של השלפוחית והחלחולת

מתאפשרת רק בגיל שנתיים בערך. בתקופה זו לומד התינוק לזהות את תחושת הצורך

להטיל שתן או לתת צואה, ולהקדים להרטבה תגובת כיווץ של שרירי רצפת האגן.

כיווץ זה גורם להרפיית רפלקס של השלפוחית ו/או החלחולת, ומאפשר את המשך אגירת

ההפרשות עד מציאת הזמן והמקום המתאימים לכך ( צורך תפקודי חשוב ביותר הן

מבחינה חברתית והן מבחינה היגיינית ). כאשר נלקחת ההחלטה להפריש - הרפיית

שרירי רצפת האגן מפסיקה את הרפלקס האינהיביטורי ומאפשרת לחלחולת ו/או

לשלפוחית להתכווץ לשם התרוקנות ( מכאן ברורה חשיבותה של היכולת לשלוט

בשרירים אלו, קרי: כיווץ והרפיה רצוניים שלהם ).


תפקידיה של הסרעפת: שריר נשימה ומחיצה בין מערכת העיכול ומערכת הנשימה.

תפקוד תקין של הסרעפת מעניק תנועתיות לתכולת הבטן. זו מאפשר: פעילות מעיים

תקינה, חזרה ורידית טובה מהגפיים, אספקת דם לאברי הבטן, הפרשה הורמונלית

סדירה, דופק ולחץ דם נורמליים, הפרשת שתן סבירה מהכליות ( 5 ) וכמובן

תנועתיות בריאה של רצפת האגן ( 6 ).


תפקידיהם של שרירי דופן הבטן: הקניית יציבות לעמה"ש ; שמירה על מנח תקין של

האגן ובית החזה (ביהח"ז); תנועתיות הגו והגנה על: רקמות החיבור, מפרקי עמה"ש

ורצפת האגן.


כיון שקיימת תלות תפקודית בין מרכיבים אלו, ליקוי באחד מהם עלול לשבש את

הפעולה ההרמונית האמורה להתקיים ביניהם ולגרום לעומס לא אחיד על רצפת האגן.

עומס זה עלול עם הזמן לגרום לנזק שיתבטא בצורה של: כאב ( בגב או ברצפת האגן ),

בקע ( דיאסטזיס רקטי, הרניה אינגוינלית או אומביליקלית, בקע סרעפתי, צניחת

אברי המין ), עצירות ודליפות שתן ו/או צואה.


כדי להבין כיצד מתקשרים כל מרכיבי חלל הבטן ויוצרים ביניהם מכאניזם מורכב

ותלותי זה יש להבין את חשיבות תפקידה של רקמות החיבור בגופנו בכלל ובאזור זה

בפרט. רקמות החיבור בגופנו משנות את מיקומן, עוביין ואת היחס בין מרכיבהן

(אלסטין, קולגן - וברצפת האגן גם שרירים חלקים ) בהתאם ליעודן ולמידת העומס

עליהן. מחד תפקידן הוא לתמוך ולקבע ומאידך להעניק משטחי החלקה שיאפשרו

תנועתיות הרמונית בין השרירים ואברי הבטן ובינם לבין עצמם.

רקמת החיבור המקשרת בין כל מרכיבי חלל הבטן הנה ה - Transversalis Fascia (TF) היא

חוצצת בין הצפק (העוטף את אברי חלל הבטן ) לבין TAbd )) Abdominis Abdominis (השריר

העמוק ביותר מבין שרירי הבטן ) ובכך היא משפיעה על קיבועם של האברים הללו

במקומם האנטומי. היא מתחילה ברקמת החיבור של הסרעפת מלמעלה ונאחזת למטה ב

Inguinal Ligament (Ilig.) ובהמשך בחלקה הקידמי של ה-Endopelvic Fascia (EF) .לכן כל

מתיחה של ה-TF תגרום למשיכה של ה-EF ולתגובת סטרץ` רפלקס הגנתי בשרירי רצפת

האגן.


הסיבות לכשל בתפקוד ה-TF, כמתווכת בין הסרעפת לרצפת האגן, יכולות לנבוע

מהסיבות הבאות:

1) מתיחה - ראשונית, עקב הריון או השמנה קיצוניים . או משנית, עקב ליקוי בתפקוד

ה Tabd - (האמור להגן על ה-TF מפני מתיחה) וזאת על רקע חולשתו או האטה בתגובתו

(למשל: כאשר קיימת פגיעה עצבית, או פשוט משום שהוא "שכח" לתפקד בטווח

התנועה הפנימי שלו בשל תבניות מוטוריות שגויות לאורך חודשים, כמו שעלול לקרות

בהריון או לאחר ניתוחים ).

2) קריעה - עקב בקע פיזיולוגי שהתרחב בזמן טראומה חד-פעמית כמו: לחיצות לא

נכונות בלידה (7) או ממיקרו-טראומה מצטברת הנובעת מהעלאה כרונית של הלחץ

התוך בטני. לדוגמה: עצירויות ושיעול כרוניים, התעמלות, ועבודה פיזית - שאינם

עושים שימוש נכון בשרירים ולפיכך מווסתים לא נכון את הלחצים בחלל הבטן.

3) ולבסוף הדבקויות - הנוצרות עקב ניתוחים דרך דופן הבטן ו/או זיהומים בחלל

הבטן (פריטוניטיס ) או כסיבוך לאחר ניתוח.


אצל האישה ה-EF, העשירה ברקמת שריר חלק, מתעבה בחלקו האחורי עליון של אזור

החיץ בין השופכה ללידן, ובכך מעניקה לצוואר השלפוחית תמיכה בצורת ערסל. בזמן

עליית הלחץ התוך בטני צינור השתן נמחץ כנגד מנגנון ערסלי זה (ציור: 3) ולחץ הסגירה

של צינור השתן, העולה בצורה פסיבית, עוזר במניעת דליפת שתן .

קריעה או מתיחה של אזור זה, עקב טראומות (לידה למשל ), תגרור דליפת שתן במאמץ.


כיוון שעיקר תפקידן של רקמות החיבור הוא תמיכה במנוחה - בזמן מאמץ חייבת רקמת

השריר להתגייס לעזרתן כדי למנוע מתיחת יתר שלהן ובלאי מואץ. למשל: אם שרירי

רצפת האגן לא מתפקדים בתזמון נכון, או אם הם חלשים מדי, רקמות החיבור של רצפת

האגן ימתחו וזו רק שאלה של זמן מתי תופענה צניחות אברי המין ודליפות שתן וצואה.


סקירת מחקרים:

על הקשר המיוחד הקיים בין דופן הבטן לרצפת האגן ניתן ללמוד ממספר מחקרים :

CAUFRIEZ ב- 1995 (6) ערך מחקר במטרה לבדוק את ההשפעה שיש לליקויים ב -

Transversalis Fascia על דליפות שתן במאמץ. לצורך המחקר הוא בנה מכשיר ממוחשב,

המצויד במספר רב של חיישנים ללחץ, המוצמד לבטן הנבדקת ולרצפת האגן שלה.

המכשיר יועד לאתר את האזורים בדופן הבטן וברצפת האגן המגיבים לעליית הלחץ

התוך בטני ולמדוד את מידת תנועתיותם. לתוכנת מחשב זה יש את היכולת לחשב את

וקטור הלחצים בתוך חלל הבטן.

לצורך המחקר הוא לקח שלש קבוצות נשים, בכל קבוצה עשר נבדקות. קבוצת נשים

אחת סבלה מדיאסטזיס רקטי ודליפת שתן במאמץ. קבוצה שניה סבלה מדיאסטזיס

רקטי ללא דליפת שתן. וקבוצה שלישית לא סבלה מדיאסטזיס רקטי ולא מדליפת שתן.

לצורך המחקר הוא ביקש מכל אחת מהן להעלות את הלחץ התוך בטני ע"י שיעול.


הסתבר שאצל כל הנשים הלחץ התוך בטני לא הופנה ישירות מהסרעפת כלפי מטה אלא

הושלך לכיוון דופן הבטן. (הסיבה לכך נעוצה ככל הנראה בעובדה שהסרעפת אינה

אופקית, אלא נאחזת באזור הדורסלי נמוך יותר מאשר באזור הונטרלי ).


אצל כל הנשים הלחץ התוך בטני הושלך אל האזור ההיפוגסטרי הימני, מתחת לקו

הדמיוני העובר בין שני ה-ASIS (ציור: 4 א`) (הסיבה לכך נעוצה ככל הנראה בעובדה

ששתי כיפות הסרעפת אינן סימטריות).


אצל שתי קבוצות הנשים שסבלו מדיאסטזיס רקטי מצא CAUFREIZ שבזמן שיעול

וקטור הלחץ התוך בטני דחף את דופן הבטן ההיפוגסטרית קדימה וממנה הושלך

לכיוון רצפת האגן הקדמית (המוחלשת אצל האישה) קרי: הלידן ושלפוחית השתן, ובכך

מעודד צניחת אברי מין ואיבוד שתן. אצל הנשים הבריאות לעומת זאת דופן הבטן לא

נדחף קדימה. נהפוך הוא תנועתו הייתה אחורית כך שוקטור הלחץ התוך בטני הושלך

אחורה, אל האזור שבין פי הטבעת ועצם הזנב, אזור בעל רקמת חיבור ושרירים חזקים

מאוד (ציור: 4 ב`).


מתוך תוצאות אלו הסיק המחבר שתי מסקנות:

1) דופן בטן חלשה תשפיע על מידת בריאותה של רצפת האגן אך רצפת אגן חלשה לא

תשפיע על דופן הבטן .

2) לפי מידת תנועתיותו של דופן הבטן ניתן לחשב את האזור אליו יושלך וקטור הלחץ

התוך בטני, ולפיכך את האזור המועד לליקויים עם הזמן.


כבר ב- 1950 נבדק תפקודם של שרירי דופן הבטן בפעילויות שונות בעזרתEMG .

FOLYD & SILVER(8) מצאו שבזמן עמידה שרירי הבטן היחידים הממשיכים להיות

פעילים כדי לשמור על היציבה הנם Internal Oblique( IOb ). לדעת החוקרים שרירים אלו

פעילים יותר כדי לתמוך את אברי האגן ולהגן עליהם באזור היחיד באגן שבו אין להם

תמיכה גרמית, במיוחד על ה-Inguinal Lig . באותו מחקר מצאו החוקרים שבזמן פעילות

מאומצת קיימת אסימטריות "תמוהה", בין פעילות צד ימין לשמאל לטובת צד ימין,

החוזרת על עצמה למרות ניסיונות חוזרים ונשנים "לשפר" את מנח האלקטרודות.




בשנת 1955 בדק CAMPBELL (9) את תפקיד שרירי הבטן בנשימה בעזרת EMG והגיע

למסקנות הבאות:

1 . שרירי הבטן הנם השרירים החשובים ביותר והאחראיים הבלעדיים על נשיפה אצל

האדם. TAbd ו- IOb חשובים יותר מ-Rectus Abdominis ( RAbd ).

2 . כיווץ חזק של אותם שרירים מתרחש בנשיפה מאומצת רצונית (כמו: שיעול, הקאה

ופעילות מאומצת).

3. שרירי הבטן ( האלכסוניים בצורה כמעט בלעדית) מתכווצים בסוף השאיפה,כדי

להגביל את מידת הכנסת האוויר. אולם אצל אנשים נורמליים הם אינם מתכווצים בזמן

היפרפניאה על רקע אספיקציה, ככל הנראה בגלל אינהיביציה ממערכת העצבים

המרכזית.


במחקרים על השפעת הנשיפה בעזרת שרירי הבטן הרוחביים נמצאו ראיות, בעזרת

צילומי רנטגן, MRI, US ואחרים כי קיימת תנועתיות של אברי חלל הבטן והאגן כלפי

מעלה במקום כלפי מטה כפי שאולי ניתן היה לחשוב בהתחשב בעובדה שהלחץ התוך

בטני עולה עם גיוס שרירי הבטן.


ב- 1950 הדגים RISCH(10) בעזרת צילומי רנטגן וחומר ניגודי, כי קיימת תנועה של

הקיבה מגובה 3L (במנוחה) עד ל- 9T (בזמן אספירציה מאומצת של הסרעפת) (ציור: 5 ).


ב - 1995 הדגים GUILLARME (11) את תנועת השלפוחית והרחם ב- 2.8 ס"מ כלפי מעלה

בזמן נשיפה מאומצת בעזרת שרירי הבטן הרוחביים. ממצאיו מסתמכים על MRI, ו -US.

כמו כן הוא הוכיח, בעזרת בדיקות אורו-דינמיות, כי בזמן נשיפה בעזרת שרירי הבטן

הרוחביים הלחץ בשלפוחית לא עולה בעוד לחץ הסגירה בשופכה עולה בצורה משמעותית

( ציור: 6 ).


ב- 1962 מצא PARKS (12) כי שרירי רצפת האגן מתכווצים לפני השיעול, ובכך הראה

שמנגנון נקיטת השתן (Continence ) אינו פסיבי בלבד כפי שהיה נהוג לחשוב עד אז.

ב - 1982 הוכיחCONSTANTINOU (13) כי לחץ הסגירה בשופכה בזמן מאמץ, אצל נשים

שלא ילדו אף פעם, עולה ב- 200ms בערך לפני שהוא בא לידי ביטוי בשלפוחית.

תופעה זו נבדקה בשנית במחקר שערך ב - 1984 KOOJI (14). מחקר זה הוכיח שבזמן

מאמץ קיים כיווץ בשופכה לפני שהלחץ התוך בטני מגיע לשלפוחית.

ב - 1991 מצא LOSE כי מידת לחץ הסגירה של השופכה ויכולתה לעמוד בלחץ התוך

בטני תלויים באיכות שרירי השופכה.


ב - 1955 PETERSEN וחב` (15) חקרו את איכות פעילותו של הסוגר המשורטט של השופכה

בקרב 24 נשים, באמצעות מחט EMG שהוחדרה לאזור השופכה דרך הלידן תחת ביקורת

של ציסטוסקופ. החוקרים מצאו שלנשים שלא ילדו אף פעם הייתה יכולת לכווץ

ולהרפות באופן רצוני את הסוגר המשורטט של השופכה מבלי להרפות את שרירי

Pubococcygeus ( Pco ) (ראה ציור- 1 ) שהם השרירים המדיאליים מבין שרירLevator Ani - ,

בעוד שאצל נשים אסימפטומטיות שעברו לידה ונשים שעברו ניתוחים לתיקון דליפת שתן

הייתה בו פגיע החלקית או מלאה, בעיקר בחלקו האחורי, כלומר באזור החיץ שבינו לבין

הלידן. המסקנה שלהם הייתה שפגיעה זו מתרחשת עקב טראומת הלידה, על רקע קריעה

של השריר או העצב, היכולה לדעתם להחמיר בזמן ניתוחים.


ב- 1953 FOLY & WALLS (16) מצאו שהטונוס הבסיסי של סוגר פי הטבעת משתנה

בהתאם ליציבה ולתנוחת האגן ( ציור 7 ). ב- 1988 ערך MINAIRE (17) מחקר על השפעת

מנח האגן על יכולת הכיווץ של שרירי רצפת האגן ומצא כי מחיקת ההיפרלורדוזיס

בשכיבה שיפרה אצל 57% מהנשים את יכולת הכיווץ של שרירי רצפת האגן, ובעמידה

אצל 37.5%. יצירת קמר מותני מוגזם הפחיתה ב - 42.8% מהנשים את יכולת הכיווץ של

שרירי רצפת האגן ורק אצל 17% היא שיפרה אותו.


במחקר שנערך ב - 1996 (18) בנושא השפעת הספורט על נשים שלא ילדו אף פעם נמצאו

הפרעות בדרכי השתן התחתונות אצל 64% מהספורטאיות (לפי מחקרים שערך משרד

הבריאות האמריקאי קיימת הפרעה בדרכי השתן התחתונות רק אצל 5% מהנשים שלא

ילדו אף פעם). להלן המשתנים שנבדקו ומסקנות החוקרים לגביהם:

גיל: נמצא שככל שהאישה מתבגרת כך גובר הסיכוי שלה ללקות בדליפת שתן במאמץ.

מספר שעות אימון: נמצא שככל שהאימון יותר אינטנסיבי כך עולה הסיכון לסבול

מדליפת שתן במאמץ.

ענפי הספורט: בזמן ריצה, אתלטיקה, כדור סל וכדור עף נמצא כי הלחץ התוך בטני

גבוה יותר ומגביר יותר את הסיכון לליקויים ברצפת האגן.

תרגילי בטן: נמצאו כגורם סיכון לבעיות של דרכי השתן התחתונות אלא אם כן חוזקו

קודם לכן שרירי רצפת האגן; והושם דגש על נשיפה ועבודה עם שרירי הבטן הרוחביים.

מנח האגן: אצל נשים שפיתחו קער מוגבר במותן נמצאו יותר סימנים של דחיפות

ותכיפות במתן שתן (כנראה על רקע תמיכה לקויה של אברי האגן מלפנים ). ואצל

נשים שפיתחו PPT ( Post. Pelvic Tilte) מוגבר, עד כדי קמר בגב נמצאו יותר דליפות שתן

במאמץ שלדעת החוקרים נבעו מהעלאה כרונית של הלחץ התוך בטני "הודות" לשרירי

בטן אלכסוניים ואורכיים חזקים מדי.

גמישות יתר מולדת של רקמות החיבור בגוף: לא נמצאה התאמה בין גורם זה לליקויים

בדרכי השתן התחתונות אצל הספורטאיות, אף כי מקובל לחשוב שגורם זה הופך להיות

משמעותי מספר שנים לאחר הפסקת הפעילות הספורטיבית.


במאמר שנכתב ב- 1995 ע"י JULL & RICHARDSON (19), בעקבות מחקרם על תפקידו של

Tabd במניעה וטיפול בבעיות גב, מתוארים ההבדלים התפקודיים הקיימים בין שרירי

הבטן והגב השונים. לצורך הבנת הרעיון העומד בבסיס המאמר מחולקים השרירי לשתי

קבוצות:


השרירים המונו-ארטיקולריים הנם שרירים עמוקים, העוברים מעל פרק אחד ובהמשך

לו, מתפקדים כאקטיב ליגמנט, מכילים בעיקר STMF ( Slow Twich Muscle Fibers ) ופועלים

כנגד הכבידה. ליקוי בהם קורה בד"כ עם נטרול אפקט הכבידה, דבר הגורם להיחלשותם.

כתוצאה מכך תגובתם מואטת ובהמשך נגרם נזק למפרקים ולרקמות החיבור עליהם הם

אמורים להגן. נזק זה גורם לכאב והכאב לאינהיביציה שלהם.


השרירים הבי-ארטיקולרים הנם שרירים שטחיים, העוברים מעל פרק אחד ויותר ולאו

דווקא בהמשך להם, מכילים יותר FTMF (Fast Twich Muscle Fibers), מבצעים תנועות

במרחב הקשורות למיומנות, כוח ומהירות. ליקוי בהם קורה בד"כ עקב התגברות

העומס עליהם, או דרישה לפעולה מהירה ללא המיומנות או הכושר לעמוד בכך. תגובתם

תתבטא בהיפראקטיביות שתגרור התעייפות וכיווץ שרירים. כיווץ היתר הזה יגרה את

רקמת העצב ויגרום לכאב ולספאזם בהם.


השרירים של הגו, האחראיים על יציבתו ויציבותו, הנם מבפנים החוצה :

השרירים העמוקים / המונו-ארטיקולריים: שרירי הבטן הרוחביים והשרירים הבין

חוליתיים, המחוברים ישירות לחוליות ושולטים על התנועות ביניהן.

השרירים השיטחיים / הבי-ארטיקולריים: שרירי הבטן והגב האורכיים והאלכסוניים,

המחברים בין בית החזה וחגורת הכתפיים לאגן. הם מבצעים תנועות גדולות, המסיטות

את קו הכובד מעמה"ש ואליו חזרה .



Richardson & Jull מדגישות את ההבדל בין הפעולות שמבצעים שרירי הבטן השונים:

השרירים הישריםRectus Abdominis : מכופפים את הגו (מקרבים את בית החזה לאגן),

מסובבים את האגן אחורה ומעגלים את המותן (פעולה המעודדת פריצת דיסק) (ציור:8),

מעלים את קוטר הבטן (הבטן נדחפת קדימה ולכן וקטור הלחץ התוך בטני יוטה לעבר

רצפת האגן הקדמית).

השרירים האלכסוניים החיצוניים - External Obliques: מכופפים גו ומורידים צלעות

(יוצרים לחץ תוך בטני בצורת חגורה, הגורם לדחיקת תכולת בית החזה מעלה ותכולת

הבטן כלפי מטה), לא מזיזים בטן תחתונה, מסובבים אגן אחורה (מקרבים אגן לבית

החזה), מעלים את קוטר הבטן (הבטן שוב נדחפת החוצה).

השרירים הרוחביים Transversus Abdominis: הם שרירי נשיפה, המרימים צלעות

(הסרעפת עולה וכיוון שאין חללים בבטן היא מושכת כלפי מעלה את כל תכולת הבטן !

(8,18), הם מרחיקים את בית החזה מהאגן ומזקיפים את הגב (מרחיקים בין החוליות

ומונעים העלאת הלחץ על מפרקיהן), הם מצמידים את כל הבטן לגב, כולל בטן תחתונה

(ובכך יוצרים תגובת כיווץ של זקפי הגב, כלומר Cocontraction, השומר על מנח אנטומי של

החוליות. הם מסיטים את וקטור הלחץ התוך בטני אל רצפת האגן האחורית ומקבעים

בתנועת "חביקה" את אברי האגן בתוך חלל הבטן. בכך הם מונעים העמסת יתר על

רקמות החיבור ).

Richardson & Jull מצאו כמה תכונות שחשוב לדעת על ה - Tabd כשבודקים אותו:

הוא מתגייס קודם להעמסה עצמית.

הוא ראשון להתכווץ עם כל העמסה בלתי צפויה על הגו.

הוא פועל בכל תנועות הגו ( גם כיפוף ).

הוא שריר טוני האחראי על היציבה, גם במנוחה.

כיווץ שלו מעלה לחץ תוך בטני ויוצר תגובת נגד של זקפי הגב.

כאשר הוא לקוי תגובתו תהיה מאוחרת, הוא לא יתפקד כשריר יציבה טוני אלא כשריר

פאזי המתעייף מהר והוא יגיב רק לאחר שרקמת החיבור שלו נמתחת.

לפיכך הסיקו המחברים כי העקרונות עליהם יש להקפיד בתרגול נכון של שרירי הגב

והבטן, במטרה למנוע ולטפל בבעיות גב תחתון, הם:

עבודה טונית, לא פאזית.

ללא תנועות תנופה מהירות.

COCONTRACTION ולא תרגול חד צדדי של השרירים.

דגש על תנוחת מפרקים בעמדה ניטרלית.

דגש על עומס נמוך לאורך זמן ( סיבולת ).

הוספה הדרגתית של מצבים לא יציבים.

הוספה הדרגתית של מנופים הולכים וגדלים.

תרגול מצבים ותנוחות הלקוחים מהיומיום.


דיון :

מתוצאות המחקרים שסוקרו לעיל ניתן להסיק שאין להפריד בין תפקודה של רצפת האגן

לתפקודם של שאר חלקי הגוף וכי אי אפשר להתעלם מהעובדה שאצל נשים בעיקר

הסיכוי שיציבה לקויה, שימוש לא נכון במרכיבי חלל הבטן וביצוע מאמצים בצורה לא

נכונה יגבירו את הסיכויים לסבול מליקויים ברצפת האגן.


לדוגמה יציבה מתוחה מדי, קרי: בית החזה זקוף ו-PPT מוגזם, המתבצע עם שרירי הבטן

ולא עם ה- External Rotators של הירך ( Obturtor Internus ו- Pyriformis ):

יגביר באופן כרוני את הלחץ התוך בטני - תופעה הגורמת ללחץ מוגבר על מפרקי עמה"ש.

בנוסף אם ה External Oblique - מורידים את הצלעות כלפי מטה מבלי ששרירי הבטן

התחתונה מגיבים מנגד, יווסת הלחץ לכיוון רצפת האגן.

לחץ תוך בטני מוגבר מונע מהסרעפת "לנשום" ולהניע את אברי חלל הבטן ורצפת האגן,

תנועה החשובה כל כך לפעילות המעיים ולחזרה הורידית.


לחילופין יציבה לקויה הנגרמת מחולשה ב- TAbd תתבטא :

ברפיון אבדומינלי שכתוצאה ממנו ימצא האגן במנח של -Tilt ) Anterior Pelvic ) APT

והמותן בהיפרלורדוזיס. אברי האגן "יתנקזו" אל הנקודה הנמוכה ביותר, קרי: רצפת

האגן הקדמית ולא יהיו תמוכים מלפנים.

עקומות הגב תהיינה מוגברות, כיוון שזקפי הגב לא יפעלו כתגובת נגד ללחץ שיוצר ה-

Tabd בזמן מאמץ והעומס העיקרי יהיה על השרירים הבי-ארטיקולריים, מה שעלול

לגרום לכאבי צוואר וגב תחתון הנובעים בהתחלה מספאזם של השרירים הפאזיים

ובהמשך כתוצאה מנזק מצטבר במפרקי עמה"ש.

בית החזה יהיה שמוט קדימה, הנשימה לא תהיה סרעפתית כיון שהסרעפת תהיה לכודה

בין בית החזה לתכולת הבטן ולכן גם תנועתיותם של אברי האגן ורצפת האגן יפגעו.

הכתפיים תהיינה מוטות קדימה ומסובבות פנימה (מקור לבעיות כתף) ( ציור: 9 ).




את הדוגמה הכי בולטת לכשל תפקודי בין מרכיבי חלל הבטן ניתן למצוא אצל היולדת.

בזמן ההריון - במשך תשעה חודשים, הודות להורמון הפרוגסטרון, קיימת מתיחה

הדרגתית של רקמות החיבור ושרירי דופן הבטן עם גדילת העובר. מתיחה זו עלולה

להתגבר עוד יותר בזמן לידה המלווה בלחיצות לא פיזיולוגיות, קרי: לחיצה עם גו כפוף

וריאות מלאות אויר. במצב כזה דיאסטזיס רקטי פיזיולוגי ( עד 2 ס"מ, רק באזור שמעל

הטבור ) עלול להפוך לפתולוגי ( במיוחד אם הוא מתרחב אל האזור שמתחת לטבור).

לאחר הלידה בבת אחת "מתרוקן" חלל הבטן ואברי האגן והבטן מאבדים מהיום למחר

את תמיכתם (7).

אם לפני הלידה רצפת האגן הגנה על עצמה מפני עליות פתאומיות בלחץ התוך

בטני הודות לסטרץ` רפלקס הגנתי של שרירי רצפת האגן הרי שלאחר הלידה משתנה

התמונה. בזמן לידה ואגינלית נחבלת רצפת האגן, כלומר: רקמות החיבור והשרירים

בה עוברים מתיחה או קריעה (כל לחיצה יזומה מהווה לחץ של 20 ק"ג עליהם לפי

MALINAS (7) ), ו/או אפיזיוטומיה . העצב של רצפת האגן נמחץ בין ראש העובר

לאגן האשה ( 3 ).


בלידה הראשונה נחוצים לפחות חודשיים לפני שהעצב מתאושש ועם כל לידה

נוספת משך ההתאוששות יתארך ומידת הריפוי תפחת. שרירי רצפת האגן ימצאו

באינהיביציה בגלל הכאב ואצל 40% מהנשים אינהיבציה זו תשאר תמידית. כאשר

קיימת לידה מכשירנית או משולבת ( כזו שהתחילה בצורה לידנית, ולכן היולדת

לחצה שעות ארוכות, אך הסתיימה בניתוח קיסרי ) הנזק כמובן יהיה רב יותר. אם

הלידה היתה רק קיסרית עדיין יפגע דופן הבטן והתיזמון בינו לבין רצפת האגן עלול

להיות לקוי ולכן גם התגובה ההגנתית של רצפת האגן.


בתקופה של ששת השבועות לאחר הלידה, הנקראת משכב הלידה, עוברות הרקמות

תהליך החלמה והאיזון ההורמונלי חוזר לאיטו לנורמה. בתקופה זו ההרמוניה

הטבעית, האמורה להיות קיימת בין מרכיבי חלל הבטן, מופרת ויש לנקוט במשנה

זהירות בכל הנוגע להעמסה על רצפת האגן. בניגוד למקובל לחשוב הריון אינו

סיבה לשנות הרגלי פעילות אם אין סיבה פתולוגית. לחילופין הלידה הינה בהחלט

תהליך טראומתי לגוף האשה.


לאחר הלידה הגוף זקוק לתקופת שיקום. למעשה זו התקופה שבה יש לנהוג

באשה כאילו היא "חולה", לא לאפשר לה להתאמץ ולא לעודד אותה לחזור

לפעילות רגילה כמה שיותר מהר. שהרי אם לאחר ניתוחי בטן גינקולוגיים נאסר על

האשה להרים יותר מק"ג אחד במשך ששה שבועות, פן תוצאות הניתוח יפגעו, על

אחת כמה וכמה שיש לחשוב בצורה דומה כאשר לאחר הלידה הגוף זקוק לזמן

כזה בדיוק לא רק לשם החלמת הרקמות "הפצועות" אלא גם כדי להשיב לעצמו את

היחסים הנורמליים בין מרכיבי חלל הבטן ולחזור לאיזון הורמונלי תקין.


גם בתקופה שלאחריה יש לזכור כי חלו שינויים ברצפת האגן וכי גורמים כמו :

ניקוטין, תזונה לקויה, עצירות ושיעול כרוניים, צלקות מהלידות ו/או ניתוחים ,

פגיעות עצביות (למשל: על רקע סוכרת, פריצת דיסק וכו` ), פעילות מאומצת ולא

מותאמת ( בבית, בעבודה ובחוגי ההתעמלות ) יחלישו עוד יותר את כושר העמידות

של אותה רצפת אגן ויאיצו את תהליך הבלאי שלה ( בעיקר בגיל המעבר, כאשר

גם ההגנה של הורמון האסטרוגן נלקחת מהגוף ).


לכן ממש כפי שלא נרשה לעצמנו לעלות בחורף עם משאית על אגם שהקרח שלו

דק ובקוע באיזורים מסויימים - שמא המשאית תבקע את הקרח ותשקע דרכו, כך

גם לא נרשה לעצמנו להעלות את הלחץ התוך בטני, בזמן הפעלת המטופלות,

מבלי להתחשב ביכולתם של שרירי רצפת האגן לעמוד בלחצים אלו או ביכולתם של

שרירי הבטן הרוחביים ( בעיקר באיזור שמתחת לטבור ) לחבוק ולקבע את תכולת

הבטן.


אם כן, כדי להשיג הגנה מירבית על רצפת האגן בזמן פעילות מאומצת מן הראוי

יהיה ליצור מצב בו הלחץ ברצפת האגן יהיה קודם וגדול יותר מהלחץ בבטן

התחתונה. והלחץ בבטן התחתונה קודם וגדול יותר מהלחץ בבטן העליונה. כאשר

הלחץ בבטן העליונה קודם וחזק יותר מהלחץ בביהח"ז, שהוא בתורו יהיה קודם

וגדול יותר מהלחץ בלוע ( ציור: 10 ).

דרישה לבצע פעולה בסדר הנ"ל דורשת מודעות ויכולת שליטה בשרירי רצפת האגן.

במחקרים שנערכו אצל נשים שקיבלו הוראה מילולית לכווץ את שרירי רצפת האגן

בזמן תירגול בקבוצות (20), נמצא כי אצל 30-50% מבין הנשים לא חל כל

שיפור בכוח שרירי רצפת האגן בעוד ש - 25% בצעו פעולה הפוכה, כלומר לחצו

החוצה במקום לסגור ולמשוך פנימה, מה שכמובן מחמיר את ליקויי רצפת האגן.

רק כ - 15% מהנשים הצליחו לחזק את שרירי רצפת האגן הודות להוראה המילולית.


הסיבה לכך שהנשים לא הצליחו לחזק את שרירי רצפת האגן נעוצה ככל הנראה

בעובדה שהמוח לא מכיר שרירים אלא רק תנועות - ואם שריר מסויים יהיה חלש

יעזר המוח בשרירים סינרגיסטים ולא יתאמץ לחזק את השריר החלש. באשר

לנשים שפעלו בצורה הפוכה יש לשער כי העובדה שקיימת פגיעה עצבית לאחר לידות

מסבירה את השיבוש בתרגום התחושות הפרופריוספטיביות.



מסקנות :

כדי לבנות תוכנית תרגילים המתחשבת לא רק באיבר אותו אנו משקמים אלא

מאפשרת ראיה הוליסטית של כל הגוף, שמטרתה למנוע גרימת נזקים או החמרתם

באיזורים המרוחקים , יש להכיר את הביומכניקה של חלל הבטן.


כאשר אנו בונים תוכנית טיפול עלינו לזכור:

? לשאול האם אין המטופל(ת) סובל(ת) מדליפות שתן או צואה, מבקע בסרעפת או

בבטן וכמובן מצניחות אברי האגן.

? לבדוק האם השרירים המקבעים, קרי השרירים המונו-ארטיקולריים, מסוגלים

לעמוד בעומס שיבצעו השרירים הבי-ארטיקולריים, ואם לאו - לדאוג לחיזוקם

קודם .

? לבנות תוכנית תרגילים בהתאם ליכולתם של שרירי רצפת האגן ו/או הבטן הרוחביים

לעמוד בעומס ולא בהתאם למוטיבציה של המטפל או המטופל. יש להמנע מלתת

תרגילים המחזקים את השרירים הבי-ארטיקולריים בטרם עת ( קימה משכיבה

לישיבה - ישר ובאלכסון , PPT בעזרת שרירי הבטן ) ולהתמקד בשרירים המונו -

ארטיקולריים ( שרירי רצפת האגן ושרירי היציבה: TAbd וזוקפי הגב ).

? בנוסף יש להמנע מתרגילים המחזקים את שרירי הגו בצד אחד ולחפש להגן

על מפרקי עה"ש באמצעות תרגילים בעמדה נייטרלית של עמה"ש בעזרת

Cocontraction.

? במקרים של ליקויים ברצפת האגן רצוי להפנות למומחה לצורך איבחון ושיקום

אורו-גינקולוגי.

? כאשר ניתן לבצע מאמצים יש לבנות את המאמץ בצורה שאינה פוגעת ברצפת

האגן ועמה"ש ולפיכך להדריך את המטופל(ת) לבצעם תמיד (בטיפול כמו גם בחיי

היומיום) מלמטה למעלה . כלומר :

- לכווץ רצפת אגן ( לסגור ולמשוך אותה פנימה ) לפני ובמשך המאמץ.

- לנשוף בזמן המאמץ תוך כדי הכנסת בטן תחתונה פנימה - ללא PPT

עם שרירי הבטן ( ביהח"ז עולה ולא יורד , גב מתארך ) , נשימה סרעפתית

עם בטן עליונה נמשכת בצורה סדירה.

- לבצע את המאמץ ( מבלי לאפשר לרצפת האגן ובטן תחתונה להשתחרר גם

אם המאמץ נמשך מספר דקות ).

- לשחרר קודם בטן ורק אח"כ להרפות את רצפת האגן.

דרך זו של ביצוע מאמצים אינה זרה לאנשים הלומדים את אומניות הלחימה של

המזרח הרחוק והיוגה. מקורה במחשבה שמרכז האנרגיה של האדם נמצא בחלל הבטן

ושכל דרך אחרת לבצעם רק תזיק לגוף. מאמר זה מן הסתם מספק ראיות מדעיות

המאוששות גישה זו.


ביביליוגרפיה:


1) Novak’s Gynecology . Williams & Wilkins edition : Chapter 5 - Anatomy and Embryology ; PAGE 107 : Transversalis Fascia , 1996 .
2) Practical Urogynecology , L.Lewis Wall , MD , Peggy A.Norton , MD , John O.L. DeLancy , MD . William & Wilkins , 1993 .
3) Clinical Symposia - Urinary Incontinence in Women . CIBA , 1995 .
4) Delancey John , MD . Structural Support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence : The hammock hypothesis . American J .of Obst. & Gynec. Vol 170 , No 6 , June 1994 ; 170 : 1713 -1723 .
5) Nixon P.G.G. Stress , Life style and Cardiovascular desease , A cardioogical odyssey . British Journal of Holistic Medicine . 1989 , 1 , 20-29 .
6) Caufriez M. Post - Partum Reeducation Urodynamic - Approche Global et Technique Analitique ; Collection “Maite” 1993 .
7) , Bernadette de Gasquet . Bien - Etre et Maternite . Implex Edition SECI , 1997 .
8) W.F.Floyd & P.H.S.Silver . EMG Records of Abdominal Muscles ., Journal of Anatomy 1950. ( From : “Muscle alive , their functions revealed by EMG “ Johan V. Basmajian MD, Carlu J. De Luca , PhD , fifth edition ; chapter 17 ; 389-395 ) .
9) E.J.M.Campbell . EMG records of Abdominal Muscles during Inspiration . Journal of Physiology 1955.( From : “Muscle alive , their function revealed by EMG “ Johan V. Basmajian MD , Carlu J. De Luca , PhD . fifth editon ; chapter 17 ; 395-398 .)
10) Risch Hubert . Le Hatha - Yoga , These pour le doctora en medcine , 1950 .
11) L. Guillarme , Reeducation Thoraco-Abdimino-Perinneale , GRRUG , 1995; 185-198.
12) Parks AG. , Porter NH , Melzak J , Experimental study of the reflex mechanism controlling muscles of the pelvic floor . Dis. Colon Rectum 1962: 5 ; 407-414 .
13) Constantinou C.E. , Govan D.E. Spatial distribution and timing of transmitted and reflex generated urethral pressure in healthy women ., J . Urol ,1982 . 127; 964-969.
14) Van der Kooji J.B. , Van Wanroy P.J. De Longe MC , Kornelis J.A. , Time separation between cough pulses in bladder , rectum and urethra in women . J . Urol.1982 : 132 ; 1275-1278 .
15) Petersen I. Franksson C. Danielsson CO. EMG study of the muscle of the pelvic floor and Urethra in normal females. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica .1955 : 34 ; 273-285 .
16) W.F.Floyd & E.W.Walls , EMG records of External Anal Sphincter , Journal of Physiology 1953.( From: “Muscle alive , their function revealed by EMG ” Johan V. Basmajian MD , Carlu J. De Luca , PhD , fifth edition , capter 17 ; 402-403 ) .
17) Minaire P. Lionnet A. Sabot E. Chevallard J . Braize C. Capdepon C. Reeducation perineale et statique lombo-pelvienne . Ann. Kinsither. 1988 , 15 7-8 , 391-394 .
18) H. David , G. Baudier , F. Bladou . Sport et Troubles Urinaires chez la Nullipare , Reeducation Vesico-Sphancterienne Ano - Rectal et Sexology , GRRUG , 1996 : 303-324 .
19) C.A.Richardson& G.A.Jull ; Muscle control - pain control . What exercises would you prescribe ?Manual therapy , 1995 : 1 ; 2-10 .
20) R. C. Bump , MD , W. G. Hurt , MD , J.A. Fantl , MD , J. F.Wyman , PhD. Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction . Am. J. Obsst. & Gynecol ; August 1991, 322-329 .



למאמרים נוספים במדור הבוקר שאחרי

 
 

הרשמה לניוזלטר

קבלו עדכונים והטבות
כל ראשון לחודש למייל
דואר אלקטרוני
שם
 
לגיליונות קודמים
לאינדקס לידה - הגדול במדינה
כל הזכויות שמורות לאמנות הלידה © יצירת קשר     תקנון ותנאי שימוש