תוכן העניינים
מבוא 2
ההיסטוריה של הלידה 4
הפיזיולוגיה של הלידה ותנוחות הלידה 7
משככי כאבים והתערבויות בלידה 9
ניתוח קיסרי 12
לידת בית 15
דיון 18
סיכום 24
רשימת מקורות 25
מבוא
אצל נשים באשר הן קיימת יכולת ייחודית, יכולת אשר דומה כי נשכחה במקומות מסוימים בדורות האחרונים: היכולת האנושית והטבעית ללדת. מאמר זה ינסה להבהיר מה טיבה של הלידה הטבעית (פעולה המניחה ללידה להתקדם בקצב שמכתיב גוף היולדת, בעזרת אמצעים טבעיים וללא שימוש בעזרים כימיקלים או רפואיים) מול הלידה הרפואית (פעולה הנעזרת בשיטות טכנולוגיות ורפואיות לקידום הלידה) ומה מקומה של האשה בתוך סוגי לידות אלה.
ראשית, אציג את התהליך ההיסטורי של המעבר מלידה פיזיולוגית בסביבתה המקומית של היולדת, המתרחשת בנוכחות מיילדת הדיוטה, אל עבר תקופתנו, בה נעשית לידה טכנולוגית בבית חולים, המתרחשת בנוכחות רופא מנתח. בהמשך אתן הגדרה של מהי לידה טבעית ופיזיולוגית בהגדרתה העכשווית, יתרונותיה וחסרונותיה, ומהן תנוחות הלידה העדיפות ללידה מוצלחת. לבסוף אפרט מהן ההתערבויות השכיחות בחדרי לידה ומה השלכותיהן.
במדינת ישראל של ימינו יכולה אשה לבחור כיצד ללדת את תינוקה מתוך אפשרויות רבות. על מנת להדגיש את הפער בין מגוון צורות הלידה הקיימות כיום, בחרתי להקדיש פרקים מיוחדים לשתי צורות לידה קיצוניות - הפרק העוסק בניתוח הקיסרי מחד ופרק העוסק בלידת בית מאידך. בשנים האחרונות מתפתחת אופנה של לידה טבעית השואפת לאותנטיות בסביבתה הביתית של היולדת, ובד בבד עולה שיעור הניתוחים הקיסריים.
ההיסטוריה של הלידה
משחר ההיסטוריה ועד סוף המאה התשע עשרה ילדו נשים בסביבתן הטבעית והקרובה, בסיוען של נשים אחרות, תוך בחירה אינסטינקטיבית בתנועות ותנוחות לידה הנוחות להן. אמנות התמיכה ביולדת והסיוע הממשי בלידה היו נחלת המיילדות המסורתיות. עם זאת, תמותת תינוקות ויולדות הייתה גבוהה עד לתחילת המאה העשרים. בר-און (2000, עמ` 11) מציינת כי לרשות היולדות "לא עמדן משככי כאבים יעילים או מכשירים שסיפקו מידע על מצבו של העובר ברחם. יולדות לא מעטות סבלו כל חייהן מסיבוכים הקשורים למערכת הפריון, ונשים ועוברים רבים מתו בזמן הלידה ולאחריה". עם הקדמה האנושית והטכנולוגית השתנו פני החברה האנושית, השתנו התפיסות הרפואיות והגופניות אשר השפיעו בין השאר על אופי הלידה והתנהלותה. הדחף האנושי והטבעי להתקדם ולשפר את פני החברה חולש גם על תחום הבריאות, והלידה בתוכו. לאורך ההיסטוריה חלו שינויים ותמורות רבים בצורה בה נשים ילדו, החל מתנוחות לידה מקובלות, דרך בעלי התפקיד אשר ממונים על ליווי הלידה וניהולה, וכלה בהמצאות רפואיות או טכנולוגיות לצורך שיפור וקידום הלידה.
מבחינה היסטורית, ההבחנה העיקרית בין רופא מיילד לבין מיילדת, היא שהרופא נדרש בעיקר במקרי חרום של לידות קשות או לידות שהסתבכו ולביצוע משימות מוגדרות וטכניות. הוא מיילד את האשה, כלומר מבצע עבורה את הפעולה במקרה הצורך ואילו מיילדת נמצאת עם האשה ללוותה ולעזור לה (פרוש המילה midwife הוא "עם האשה"). הרופא נמצא לצורך פעולת הלידה בלבד ועוזב מייד בתום פעולתו. המיילדת מלווה את היולדת מתחילת צירי הלידה ואף נשארת לאחר הלידה על מנת לתמוך בה ולהעניק לה סיוע נפשי בנוסף לסיוע הגופני.
במאה השבע עשרה החל מקצוע המיילדות לעבור בהדרגה לרופאים. כתוצאה מכך, השתנתה הצורה בה נשים ילדו ותנוחות הלידה הפכו לאופקיות ופסיביות במקום אנכיות ואקטיביות. הרופא הצרפתי מוריסו טען כי תנוחה אופקית, שכיבה, נוחה יותר למיילד וליולדת בעת ביצוע הליכים רפואיים והתערבויות טכניות בלידה. קיימת סברה לפיה המלך הצרפתי לואי ה-14 ביקש לצפות בלידתה של אשתו (או פילגשו בחלק מהגרסאות) ולכן הושכבה על גבי מיטה כדי שיוכל לצפות בלידה דרך חור המנעול. הראשונות שהחלו להזמין רופא שיילד אותן היו נשות האצולה והמעמדות הגבוהים, בעוד נשות העניים המשיכו ללדת בביתן בעזרת נשים אחרות. האחים צ`מברליין, ממציאי המלקחיים, מכשיר המחייב לידה בתנוחת שכיבה פסיבית, קידמו את אופנת הלידה בשכיבה בליווי רופא, בקרב נשות האצולה. ויקטוריה מלכת אנגליה הייתה הראשונה ללדת עם משככי כאבים. עם המעבר לשימוש טכנולוגי בלידה אצל המעמדות הגבוהים, חל פיחות במעמדן של הנשים המיילדות, שליוו כעת כמעט רק את לידותן של העניות ועלתה קרנו של הרופא המיילד ושל שימוש בהתערבויות רפואיות.
הנשים המיילדות נדחקו חלקן אל מחוץ לחוק ובחלק מהמקרים באירופה אף העלו אותם על מוקד בעוון כישוף. בתחילת המאה התשע עשרה, תחילת תקופת "המיילדות החדשה" תחת דומיננטיות רפואית, משפחות מבוססות העדיפו לפנות לרופא בעל השכלה מתוך אמונה כי הדבר ישפר את סיכויי ההצלחה בלידה. לרוב המיילדות חסרה הכשרה פורמלית, וההנחה הרווחת בציבור היתה כי נשים אינן כשירות מבחינה אמוציונלית ורגשית ללמוד ולהפעיל שיטות מיילדותיות מתקדמות. בתחילת המאה העשרים, פחות מחמישה אחוזים מן הלידות נערכו בבית חולים. עם ההתקדמות המהירה של התעשיה והחברה הקפיטליסטית, תפסו הרופאים המיילדים את מקומן של המיילדות כמטפלים העיקריים במהלך ההריון והלידה, ובשלב זה שיעורי תמותת אימהות ותינוקות לא פחתו למרות השינוי.
בין המאות השבע עשרה עד התשע עשרה פשטה באירופה מגפת הלידה אשר הביאה למותן של אחוזים ניכרים מאוכלוסיית היולדות במחלקות ליולדות שבניהול רופאים (ולא מיילדות) ולמותם של תינוקות בחדרי התינוקות בבתי חולים. מה שהביא לסיום המגפה היה העברת נהלים לחיטוי ידי הרופאים לפני בואם במגע עם מטופלים בבית החולים, זאת לאחר גילוי העובדה, שרופאים אשר באו במגע עם זיהומים שונים ממחלקות אחרות בבתי החולים ועם גופות, באו במגע עם יולדות מיד לאחר מכן ללא חיטוי ידיהם ובכך העבירו תאים קטלניים לתוך רחמן. "מאתיים שנה של קדחת לידה באו אל קיצן, ועמן החל עולה השחר על עידן ההרדמה והלידה הטכנולוגית" (ריץ`, עמ` 189).
הרלמבוס (Haralamh2os, 1985) בחן את שיפור תנאי המחייה ובריאות הציבור החל מהמאה השמונה עשרה. הוא טוען, כי תמותה בעקבות זיהומים פחתה כבר בסביבות שנת 1830, יותר ממאה שנים לפני המצאת הפניצילין. למעשה, המקור להפחתת התמותה ממחלות זיהומיות ושיפור בריאות הציבור לא היה תלוי בהמצאות רפואיות, אלא בגורמים סביבתיים וחברתיים כמו הנחת תשתיות ביוב ואספקת מי שתייה נקיים. הרלמבוס בדק ומצא שבתי חולים בשנות הקמתם הראשונות לא רק שלא הועילו אלא אף הזיקו, מכיוון שלא הייתה עדיין הכרה בהשפעתם של זיהומים וחיידקים. גורמים נוספים לשיפור תנאי הלידות ותוצאות לידות קשורים גם הם בסיבות שאינן רפואיות גרידא, כמו תזונה במהלך הריון אשר משפיעה על משקל הילוד וסיכויי הישרדותו מחוץ לרחם. כמו כן, ככל שהחברה נעשית מודרנית ומתועשת פוחת מספר הלידות לכל אישה, דבר המפחית את היחלשות גופה ואת סיכוייה למות בלידה.
הפיזיולוגיה של הלידה ותנוחות הלידה
תהליך הלידה כולל שלושה שלבים עוקבים: השלב הראשון (השלב הלטנטי) מתחיל כאשר הרחם מתחיל להתכווץ בהפסקות קבועות וממשיך בכך עד שצוואר הרחם נפתח ומתרחב לקוטר של כעשרה סנטימטרים, פתח רחב דיו לאפשר לראש של תינוק לעבור דרכו. השלב השני מתחיל כאשר צוואר הרחם כבר נפתח פתיחה מלאה והוא מסתיים בלידה. ראשו של התינוק וגופו נעים כלפי מטה, דרך צוואר הרחם המורחב ותעלת אגן הירכיים, כדי לצאת דרך הנרתיק. השלב השלישי מתחיל סמוך לאחר הלידה, כאשר התינוק נושם את נשימתו הראשונה מחוץ לרחם. בסוף שלב זה מתנתקת השלייה מרירית הרחם ונפלטת מן הגוף באמצעות התכווצויות נוספות של הרחם.
בסקירה היסטורית ומחקרית של תנוחות לידה ניתן למנות את יתרונותיהן של תנוחות אנכיות בלידה (עמידה, ישיבה, הליכה) כשיטה זולה, בטוחה ויעילה לקיצור שלבי הלידה השונים, יכולת התמודדות גבוהה יותר של היולדת והפחתת כאבים. עד לכניסת הרופאים לתחום המיילדות, היו תנוחות הלידה המקובלות כריעה ועמידה, וכדי ללדת בצורה זו נעזרו נשים ברהיטים שונים עליהם כרעו, חבלים שעליהם נתלו, או שרפרפי לידה. המיילדת ויתר העוזרות בלידה תמכו בגופן ביולדת, נעו אִתה בקצב הסינכרוני שיצרה, אם בנענוע ואם בטלטול האגן או בהתקת משקל מרגל לרגל, וכיוונו אותה ללידה בעזרת האמצעים שהיו ברשותן.
ריץ` (1989 [1976], עמ` 179) מביאה מקורות המתארים את המעבר מכסא לידה או מתנוחת לידה זקופה ללידה על גבי מיטה בתנוחת שכיבה פסיבית כפעולה של רופאים גברים אשר הצהירו במפורש כי תנוחה זו תורמת לנוחותו של המיילד, יתרון אשר גובר, לדעתם, על חוסר הנוחות של היולדת בתנוחה זו. מצב בו היולדת שוכבת על גבה הוא אמנם נוח לאדם העוזר לה בלידה מבחינת נקודת תצפית ברורה וגישה לפתח נרתיקה, אך סותרת עקרונות פיזיולוגיים ברורים אשר מסייעים להתקדמות הלידה בצורה תקינה. דואניאס (2004) מצביעה על כך, שחדרי הלידה המודרניים בנויים כך שהמיטה היא מוקד החדר. כך, גם ללא מילים, האישה מכוונת מייד עם כניסתה לחדר לשכב במיטה על מנת ללדת. בלאסקאס (2004 [1992]) מציגה מחקרים עכשוויים אשר מראים יתרונות ברורים ללידה בתנוחות זקופות ואף תוך כדי תנועה של היולדת כגון הליכה בחדר. היא מציינת שהמחקרים הבודדים שלא מצאו בכך יתרון מסכימים שאין כל חיסרון בתנוחה זקופה ובתנועה בזמן הלידה או שיש העדפה כלשהי לתנוחות פסיביות של שכיבה. לידה בשכיבה פוגמת בתהליך הלידה, מאטה את קצב ההתקדמות, מעלה את הסיכון להתערבויות וללידה מכשירנית, תורמת לעלייה בתחושת הפאסיביות והתלות, מפחיתה את תחושת השליטה של האישה וכן מגבירה אצלה את תחושת חוסר היכולת להתמודד עם לידתה שלה.
רופא מיילד בעל שם עולמי, רוברטו קלדיירו-בארסיה, אמר: "קשה להעלות על הדעת תנוחה גרועה יותר לצירים וללידה מן השכיבה פרקדן...פרט, אולי, לתלייה ברגליים". (אצל ריץ` 1989 [1976], עמ` 213)
משככי כאבים והתערבויות בלידה
כאשר אשה יולדת עם משככי כאבים, היא מחויבת להיות בתנוחת שכיבה, שכן היא עשויה לאבד תחושה בחלקים מגופה. משככי הכאבים העיקריים המקובלים כיום הם האלחוש האפידורלי (זריקה לשיכוך כאבים או הרדמה של חצי פלג הגוף התחתון, תלוי במינון ובסוג החומר, הנעשית על ידי דקירה בגב והחדרת חומר אלחוש מקומי לחלל האפידורלי של עמוד השדרה) וטשטוש פטידין (סם נרקוטי המשמש לטשטוש ושיכוך כאבי לידה). התערבויות אלו עשויות לשבש את מהלך הלידה, להאט את דופק העובר ולגרום מצוקה לאם ולתינוק. משככי כאבים למעשה גורמים לשרירי הרחם והבטן להיות רפויים. האשה עשויה שלא לחוש כלל את צירי הלחץ ולא לשלוט בשריריה, מה שמביא ללחיצות לא אפקטיביות דיין מצד היולדת וגורם לצורך של הצוות הרפואי למעשה להוציא את התינוק עבורה ולא להמתין ליציאה טבעית של התינוק.
מכיוון שאין שליטה על השרירים, עוברת היולדת צנתור ומוחדרת לה צינורית (קטטר) לשלפוחית השתן, מה שגורם בדרך כלל לזיהומים בדרכי השתן שעלולים להסתבך זמן רב לאחר הלידה. על מנת לעקוב אחרי מצוקות העובר, נהוג להצמיד ניטור לבטן היולדת כדי לעקוב בצורה רציפה, מה שמחייב שכיבה פסיבית של היולדת על מנת להקל על אנשי הצוות הרפואי. שכיבה של היולדת בזמן הלידה עלולה להפריע לתינוק לרדת ולהתברג באגן היולדת לפי תהליך פיזיולוגי וטבעי, שכן כוח הכבידה מונע זאת. במקרים אלה, משך הלידה מתארך ונוצר צורך בהתערבויות בלידה. שיטות הוואקום והמלקחיים מסייעים לשלוף את התינוק אל מחוץ לתעלת הלידה במצבים.
כפי שתיארתי בקצרה, המלקחיים הומצאו במאה שש עשרה בידי האחים צ`מברליין, ששמרו את המצאתם בסוד ונחלו הצלחה בפתרון לידות קשות. לימים קיבל מכשיר את הכינוי "ידי פלדה" המעיד על החלפת פעולותיה הידניות של המיילדת בפעולה מכשירנית של הרופא. מדובר במכשיר בעל שתי כפות מתכת קהות ומעוקמות שתפקידן ללפות את גולגולת העובר בעודו בתעלת הליד ולשלפו בחוזקה בזמן ציר. כיום יורד השימוש בלידת מלקחיים והעדיפות היא על שימוש במכשיר וואקום, או בעברית, שולפן ריק. מכשיר הוואקום הומצא בשבדיה בשנות החמישים של המאה העשרים. מדובר בכיפה עשויה פלסטיק או מתכת המוצמדת לגולגולת התינוק בעודו בתעלת הלידה ומחוברת למשאבה מצידה השני. כשהמשאבה פועלת היא יוצרת ואקום ומסייעת לשלוף את התינוק מתעלת הלידה. בלידות מכשירניות עולים הסיכויים לקרעים בנרתיק, בשלפוחית השתן ובצוואר הרחם אצל האם, ואצל התינוק ייתכנו שטפי דם, חבורות ושברים בגולגולת.
התערבות נוספת, הנחשבת כירורגית, היא האפיזיוטומיה (חתך חיץ הנקבים). האפיזיוטומיה בוצעה לראשונה במאה השמונה עשרה ומבוצע כיום במרבית הלידות. מדובר בגזירת העור והשריר מהנרתיק ועד חיץ הנקבים שמתחתיו. בלידות מכשירניות יש צורך בהרחבת פתח הלידה על מנת להקל את חדירת המכשירים לנרתיק היולדת. גם בלידות רגילות, בעיקר בתנוחה אנכית, מתעורר לעתים צורך לקדם את יציאת התינוק וקיימת אמונה בקרב חלק מהמיילדים כי חתך חיץ עדיף על נזקים מקרעים ספונטניים העלולים להתרחש בנרתיק האישה, פי הטבעת והחיץ בין הנקבים. למעשה, פעולה זו הוכחה כמזיקה יותר מאשר מועילה ואינה מונעת נזקים. ההתאוששות ממנה קשה ועלולים להיווצר זיהומים וסיבוכים בעקבותיה. הוכח כי בתנוחות לידה פיזיולוגיות וזקופות יורד משמעותית הצורך והשימוש בנוהל זה.
ניתן להבין, אם כן, כמה פשוט להגרר למפולת התערבויות בזמן הלידה, כאשר על מנת למנוע נזק מפעילים למעשה נזק אחר על גופה של היולדת. ניתן היה למנוע נזקים אלה לו היתה היולדת מודעת להשלכות של מעשיה בלידה ולו היו הרופאים מיידעים את היולדות לפני ביצוע ההתערבויות, מידע שפעמים רבות מוסתר מהן. למידה מוקדמת של הפיזיולוגיה של הלידה וביצוע לידה באמצעים המקדמים את התהליך הפיזיולוגי הטבעי יכולים למנוע התערבויות מיותרות, המסכנות את האם ועוברה וגוזלות משאבים מיותרים ממערכת הבריאות.
ניתוח קיסרי
ניתוח קיסרי הוא פעולה בה מוציאים את התינוק דרך חתך בבטן האם וברחמה. הניתוח נדרש במקום לידה וגינלית כאשר נשקפת סכנה לאם או לעובר, כגון תנוחת עובר שתקשה על יציאתו דרך אגן האם, עובר המראה סימני מצוקה, רעלת הריון, יתר לחץ דם אצל האם ועוד. במידה ומזוהה בעיה שבגינה מעריך הרופא כי לא ניתן ללדת, נקבע מראש תאריך לניתוח קיסרי מתוכנן לפני תחילת הלידה. לעתים מבצעים ניתוח קיסרי כפעולת חירום דחופה לאחר שהחלו שלבי הלידה.
ניתוחים קיסריים בוצעו ככל הנראה כבר בידי ההינדים בעת העתיקה ובידי היפוקרטס אך בדרך כלל עלה הדבר במחיר חיי היולדת. הוא הומצא מחדש באירופה במאה השש עשרה ובוצע בתחילה בידי מעקרי חזירות. המנתחים בתקופה זו ראו עצמם כבעלי יתרון רב על הרופאים והמיילדות (כנשים, נאסר עליהן ללמוד כירורגיה ולעשות שימוש במכשירים) בשל ניסיונם בכירורגיה ובמחקר אנטומי, ופתחו את עידן הגניקולוגיה המדעית המבוססת על ידע אנטומי אמפירי ועל טכניקות משוכללות. אך למעשה יתרונות אלה היו בעלי משמעות מעטה. יעילותם היתה שנויה במחלוקת והזיקה לדימוי הציבורי של המנתחים יותר משהועילה. במאה השבע עשרה אחוזי ההצלחה של ניתוח קיסרי עם אם וילוד שלמים ובריאים היו זעומים. בדרך כלל בוצע הניתוח כשהיולדת כבר מתה והיה סיכוי שהעובר עודו בחיים. התחולל ויכוח מוסרי לגבי העדפת הצלתו של תינוק על פני אימו.
מאז ועד היום נחשב ניתוח קיסרי כבעל סיכון רב יותר מאשר לידה טבעית ואין לבצע אותו אלא אם כן התועלת עולה על הסיכונים. הסיכונים ליולדת בעקבות ניתוח קיסרי הם מוות היולדת, דימום רב, זיהומים, תסחיף ריאה, חסימת מעיים הדבקויות וקרעים ברחם העשויים להקשות על הפריון בעתיד, כגון הריון חוץ רחמי או פגמים עובריים בהריון חוזר לאחר ניתוח קיסרי. נזקים אצל התינוק הם סיבוכים נשימתיים, מומים מולדים הנובעים מאיכות שלייה ירודה ומוות של העובר בעקבות קרע ברחם.
ניתוח קיסרי מציל חיים, אך גם הורג. תמותת יולדות, אפילו במקרה של ניתוח קיסרי מבחירה (ניתוח שאינו ניתוח חירום) גבוהה כמעט פי שלוש, מאשר תמותת יולדות בלידה וגינלית. במשך חמישים שנה ירדה תמותת היולדות בארה"ב. ואז, בשנות השמונים, עם עליית שיעור הניתוחים הקיסריים, החלה תמותת האמהות לעלות. בעוד ששיעור זה המשיך לרדת במדינות מתועשות אחרות, המשיכה בשנות התשעים עלייה איטית אך יציבה בתמותת האמהות בארה"ב. לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי, נתונים אלה גבוהים יותר כיום מאשר בעשרים מדינות מתועשות אחרות, לכל הפחות. קרוב לחמישית ממקרי המוות בעקבות ניתוח קיסרי נובעים מניתוחים אלקטיביים. אין ראיות לכך שהשיעורים העולים של ניתוחים קיסריים בשני העשורים האחרונים במדינות רבות שיפרו את תוצאות הלידות. על פי נתוני התמותה בלידות בישראל, מסתבר כי עדיף לבצע ניסיון לידה רגיל שיש סיכוי שיסתיים בניתוח קיסרי חירום מאשר לגשת לניתוח אלקטיבי.
למרות זאת, עולה אחוז הנשים הבוחרות לגשת לניתוח קיסרי ללא כל הוריה רפואית והדבר נתון לדיון אתי בקרב קהילת הרופאים. מצד אחד, יש להעניק לאשה את זכותה לאוטונומיה על גופה ועל לידתה אך מצד שני, יש רופאים המתנגדים לביצוע הליך מסוכן בגופה ללא צורך אמיתי. הועדה לבירור אספקטים אתיים של הילודה ובריאות האישה של FIGO (ארגון המטרייה הבינלאומי של ארגונים מיילדותיים לאומיים) קבע בדוח משנת 1999: "ביצוע ניתוח קיסרי מסיבות שאינן רפואיות אינו מוצדק מבחינה אתית." ויש רופאים מיילדים בודדים ומספר ארגונים רפואיים הפועלים כדי להוריד את שיעורי הניתוחים הקיסריים ולהכניס מימד אנושי בלידות.
עלותם של ניתוחים קיסריים למערכת הבריאות גבוהה לאין שיעור מאשר לידה רגילה. שימוש-היתר בניתוחים קיסריים אלקטיביים ובהתערבויות מיילדותיות מיותרות אחרות מאיים גם על הקהילה הרחבה יותר. מדובר במותרות יקרים ומסוכנים. בכל מדינה יש להחליט אילו טיפולים רפואיים וניתוחיים יש לממן והחלטות אלה יקבעו מי יחיה ומי ימות. ניתוח קיסרי המבוצע ללא כל התוויה רפואית אלא רק משום שאשה בוחרת בו דורש מנתח, אולי גם רופא נוסף לסיוע, רופא מרדים, אחיות כירורגיות, ציוד, חדר ניתוח, דם לעירויים במקרה הצורך, שהות ארוכה בבית החולים לאחר הניתוח ועוד. כל אלה עולים כסף רב ומחייבים הכשרה רבה של צוות הטיפול, הכשרה שרובה מבוצע על חשבון הממשלה, אפילו אם הניתוח הקיסרי מבוצע על ידי רופא פרטי בבית חולים פרטי. אם אשה עוברת ניתוח קיסרי אלקטיבי רק משום שהיא מעדיפה זאת, יעמדו פחות משאבים אנושיים וכלכליים לרשות שאר מערכת הבריאות.
לידת בית
ההגדרה של לידת בית מתוכננת היא לידה המתרחשת מחוץ לבית חולים (בבית היולדת או בכל מקום הולם אחר, עקב רצון ללדת קרוב למרכז רפואי), בליווי והשגחה של מיילדת מקצועית מוסמכת, עם הציוד הרפואי הדרוש לשם כך. אשה שיולדת בבית צריכה להיות בין השבועות 37-42 להריונה, בריאה, בהריון בסיכון נמוך, ללא סיבוכי הריון, שברחמה עובר יחיד בגודל תקין. מדובר במרבית ההריונות בארץ - למעלה מתשעים אחוזים מכלל ההריונות הם בסיכון נמוך ואין צורך בהתערבות רפואית כדי שיסתיימו באם ובילוד בריאים.
מרבית הלידות בארה"ב, ניו זילנד ובריטניה נערכות בבתי חולים ורק כשני אחוזים מן הלידות מתבצעות בבית. הולנד היא המדינה בעלת השיעור הגבוה ביותר של לידות בית מתוכננות, ממשלת הולנד תומכת במערך המיילדות ובמידה והלידה היתה תקינה מתאוששת היולדת בביתה ולא בבית חולים, בין אם ילדה בביתה או בבית חולים. מערכת הבריאות בשלושת האחרונות מאפשרת ותומכת במערך של לידות בית.
על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, כמאה וארבעים אלף לידות מתרחשות בישראל מדי שנה. אין מידע רשמי לגבי מספר לידות הבית המתוכננות שנעשות בישראל מידי שנה אך ההערכה היא של כחמש מאות בשנה. מחקרים קיימים משתמשים במונח "לידות חוץ אשפוזיות" אשר כוללות גם לידות לא מתוכננות שהתרחשו בדרך לבית החולים, לידות במקומות נידחים או בתנאי סניטציה ירודים. גורמים אלו משפיעים לרעה על הסטטיסטיקה של בטיחות לידות הבית מבחינת תוצאות לידה, מצב האם והילוד, משקל הילוד, שיעור תמותת אמהות וילודים ועוד.
בחוות הדעת שערך הרופא המיילד אבנר שיפטן עבור ויצ"ו כעדות לבית המשפט הגבוה לצדק, הוא אסף תוצאות של עשרות מחקרים בנושא בטיחות לידות בית והגיע למסקנה כי "לידת בית מתוכננת, של הריון בסיכון נמוך במועד, אינה מסוכנת יותר מאשר לידה בבית חולים" (שיפטן, 2004, עמ` 3). גם את המאמרים בהם הכותבים מציגים מסקנה נגד לידות חוץ אשפוזיות, מסייג שיפטן בעובדה שהנתונים בהם כוללים גורמים מפריעים כמו לידות מוקדמות, לידות בסיכון גבוה (כגון תאומים או מצג עכוז) ולידות באזורי עולם שלישי או אוכלוסיית הבדואים בנגב, מקומות בהם התנאים הסניטריים ירודים, התזונה דלה יותר ומבוצעות פחות בדיקות במהלך ההריון לאיתור מומים מולדים, גורמים המשפיעים על תוצאות מיילדותיות.
המחקר המעודכן ביותר בנושא תוצאות של לידות בית מתוכננות עם מיילדות מוסמכות מקצועיות, שפורסם בחודש יוני 2005, נעשה בצפון אמריקה במטרה להעריך את בטיחות לידות הבית המתוכננות, המנוהלות על ידי מיילדות מוסמכות, בתחומי השיפוט בהם השירות אינו משולב במערכת הבריאות. החוקרים (Johnson and Daviss, 2005) אספו מדדי בריאות מתוך כל לידות הבית המתוכננות שהתרחשו בשנת 2000 בניהול מיילדות מוסמכות בארה"ב וקנדה (מעל חמשת אלפים יולדות). מדדי הבריאות שנבדקו היו שיעורי תמותה תינוקות, שיעורי העברה לבית החולים, התערבויות רפואיות במהלך הלידה, הנקה, ושביעות רצון אימהית. מסקנות החוקרים היו, שבלידות בית מתוכננות המיועדות לנשים בהריון בסיכון נמוך בצפון אמריקה, בטיפול מיילדות מוסמכות, היו שיעורים נמוכים של התערבויות רפואיות עם תמותת תינוקות זהה לזו שבקרב יולדות בסיכון נמוך אשר ילדו בבתי החולים בארה"ב. כלומר, אין לידת בית מסכנת את היולדת או הוולד כל עוד היא נעשית תוך תכנון מקדים ובאוכלוסיה מתאימה.
המיילדת ענת תל אורן ביצעה סקירה נרחבת של מאמרים והגיעה למסקנה ברורה כי לידות בית הן אלטרנטיבה בטוחה עבור קבוצה סלקטיבית של יולדות שהן בגדר סיכון נמוך וכי מצב שבו רופאים מומחים לגניקולוגיה ומיילדוּת מטפלים בנשים בריאות עם הריון תקין, מעלה את שיעור ההתערבויות הרפואיות המיותרות ואת העלויות הכלכליות של הלידה מבלי לשפר את התוצאות האימהיות והפרינטליות. כמו כן היא מצאה, שבמדינות בהן קיימת הכרה בזכות הבחירה של האישה לגבי מקום ואופן הלידה וניהול הלידה מתבצע בעיקר על ידי מיילדות נמצאו שיעורי תמותת תינוקות מהנמוכים בעולם. מסקנה זהה נרשמה גם לגבי תמותת אמהות.
במסמך של ארגון הבריאות העולמי (WHO) המציב סטנדרטים לטיפול בלידה, הוסקו מסקנות זהות - עבור נשים בהריון בסיכון נמוך, לידת בית מתוכננת בטוחה כמו לידה בבית חולים ואף בטוחה יותר בחלק מן המקרים. אין ראיות לכך שלידת בית תשתפר על ידי הגברת המדיקליזציה של הלידה.
“So where then should a woman give h2irth? It is safe to say that a woman should give h2irth in a place she feels is safe... For a low-risk pregnant woman this can h2e at home, at a small maternity clinic or h2irth centre in town or perhaps at the maternity unit of a larger hospital. However, it must h2e a place where all the attention and care are focused on her needs and safety, as close to home and her own culture as possih2le” (WHO, 1997, p.12)
דיון
אם אכן הלידה הטבעית היא האפשרות הבריאה, העדיפה והבטוחה יותר, מדוע למעשה מתקיימות לידות טכנוקרטיות כה רבות, וכיצד יתכן שנעשים הדברים בהסכמת היולדת?
החוקר והוגה הדעות איוואן איליץ` תקף את הפרופסיה הרפואית ואת תהליך המדיקליזציה, שבו הרפואה חולשת על יותר ויותר תחומים שקודם לכן נחשבו טבעיים (כגון גיל הבלות, לידה, הומוסקסואליות, זקנה). הוא טען שהעולם הרפואי קונה לו סמכות והתערבות ביותר מדי תופעות. למעשה, ראיית העולם הרפואית והממסד הרפואי הפכו לסכנה הגדולה ביותר לבריאות הציבור. איליץ` טבע את המושג יאטרוגנזיס שפירושו נזק פרדוקסלי שמקורו דווקא בטיפול הרפואי עצמו. הוא טען שהמונופול הרפואי התפשט כל כך עד שפגע בחרות הציבור ובריאותו על ידי כך שהחברה בעצם העבירה לרופאים את הזכות להחליט מהו חולה ואיך לרפא אותו. הוא צפה שהדבר יוביל למשבר אמון גדול ברפואה. (כיום בעידן התקשורת, יחסי רופא-חולה אינם זהים למה שהיו בתקופת הגותו של איליץ` ולא ניתן להשוות את כמות התפיסות המתחרות ואופציות הטיפול הקיימות. פציינטים הם כיום צרכנים שמבררים וקוראים בעצמם על סימפטומים ואופציות הרפאות ובמקרה זה, על צורות לידה שונות והשלכותיהן).
קיימים שלושה סוגי יאטרוגנזיס. הקליני, בו ההסתמכות המופרזת על טיפולים רפואיים מגוונים פוגעת ביכולת הגוף להתמודד בכוחות עצמו עם פגיעות הגוף. כך גם בהריון ולידה, היכולת להתמודד עם כאבי הלידה ועם השינויים המתחוללים בגוף הביאו נשים להאמין כי אין ביכולתן ללדת ללא התערבות רפואית, מה שבסופו של דבר מסב נזק, כפי שהראיתי בפרק התערבויות בלידה. לפי היאטרוגנזיס החברתי, הרפואה נטלה מאנשים את היכולת לפקח על עצמם ועל סביבתם ולהציע טיפול זה לזה. אנשים לא נשענים יותר על סביבתם, שכניהם ומשפחתם אלא פונים לרפואה. כך מאבדות נשים את היכולת לעזור לעצמן ואת האמונה כי למיילדוּת המסורתית יש שיטות בטוחות ויעילות להתמודדות עם הלידה. הסוג השלישי הוא היאטרוגנזיס התרבותי. מערכת הבריאות מתישה את יכולת הבריות להתמודד עם כאב על ידי מכירת אשליה לפיה ניתן לחיות ללא סבל. איליץ` טוען שאשליה זו פוגעת בחישול ובהתמודדות עם המציאות, שהיא, במקרה זה, לידה. בעוד שתרבויות לאורך ההיסטוריה ציידו את בני האדם ביכולת להתמודד עם כאב וסבל והעניקו משמעות לסבל ולמוות, התרבות העכשווית המערבית חסרה דפוסים להתמודדות עם סבל וכאב. יש המבקרים את מערכת הרפואה בטענה שיש מחסור בחמלה ודאגה ולא בעוד חידושים ופיתוחים טכנולוגים.
הלידה היא אמנם תהליך ביולוגי ואישי, אך הוגדרה על ידי חוקרים אנתרופולוגים כבעלת מטען תרבותי כבד. זהו טקס מעבר, אשר מגלם בתוכו את האמונות התרבותיות העמוקות ביותר, המועברות ומקבלות אישור מחדש בזמן הלידה. פרקטיקות לידה נוגעות היישר בערכי הליבה התרבותיים, מלמדות אודות הדרך בה תופסת התרבות את העולם ואת מקומן של נשים בתוכו. בתרבות בה מעמד הנשים הוא גבוה, נוטה להתפתח מערכת מסורות עשירה סביב לידה. בתרבות בה מעמד הנשים נמוך, קורה דבר מנוגד ויתפתח יאטרוגנזיס תרבותי עמוק בקשר ללידה.
שיפטן (2004) דן בבטיחות בית החולים ומשתמש במונח יאטרוגנזיס, על מנת להסביר תהליכים ונזקים בחדרי לידה כיום. הוא מביא נתונים ממחקרים אשר הראו כי אחוז ניכר ממקרי המוות בבתי חולים נגרם בשל טעויות רפואיות. באשר ללידות המתרחשות בין כתלי בית חולים, הוא מציג נתונים לגבי אלפי ניתוחים קיסריים המתרחשים מדי שנה ללא הצדקה רפואית, מאות מקרי מוות של ילודים בשנה ועשרות מקרי מוות של יולדות במהלך לידה, חלקם עקב סיבות יאטרוגניות. כמו כן, הוא משווה בין עשרות פסקי דין אשר פורסמו נגד רופאים מיילדים בעשרים השנים האחרונות ואף לא תביעה אחת כנגד מיילדת בית בישראל במהלך אותם שנים.
שיפטן מסביר זאת בין השאר על ידי תנאי עבודתן של אחיות מיילדות, אשר מטפלות ביותר מיולדת אחת בו זמנית עקב מחסור בכח אדם ומתחלפות במהלך המשמרת. "אין כלל ספק כי צורת טיפול זו, שאינה אישית, הינה פתח לטעויות ותאונות רפואיות. לעומת זאת, בלידת בית, כל יולדת מטופלת ע"י מילדת אחת, אשר היא אינה מטפלת בו זמנית ביולדת אחרת, דבר המוריד את הסיכוי לטעות או תאונה רפואית בצורה ניכרת" (עמ` 4).
חוקר בשם הרלמבוס (Haralamh2os) טוען שבציבור הרחב לא קיימת ידיעה של גורמים אלה בשל אינטרסים של הפרופסיה הרפואית שמעדיפה לקחת לעצמה עוד ועוד תקציבים למחקר ולהמצאות רפואיות לעומת תקציב לסניטציה וחינוך לבריאות. הוא קושר התעלמות מהיבטים אלה במספר שינויים תרבותיים ופילוסופיים וגילויים עובדתיים. מיקוד המבט בדברים מסוימים ולא באחרים קשור בהפרדה הקרטזיאנית בין גוף ונפש. דקארט, בפילוסופיית "אני חושב לכן אני קיים" (cogito ergo sum), טען כי החושים ומחושי הגוף אינם מהימנים וכי מחשבה היא התמצית והדבר היחיד שבו לא ניתן להטיל ספק. בכך הציב דקארט למעשה את הנפש היררכית מעל הגוף. מגישה זו צמחה תפיסה טכנוקרטית לפיה הגוף הוא מכונה המופעלת על ידי הרוח האנושית. דקארט שִייך לראשונה את הגוף לספירה החילונית, הארצית והוציא אותו מתחום הדת אל המדע הפוזיטיביסטי.
בצד השחרור הזה שנתן דחיפה להתפתחות הרפואה והמדע האמפירי (למשל, הורשתה לראשונה פעולת ניתוח גופות, דבר שנחשב עד אז לאסור), צמחו גם בעיות רבות אשר נבעו מהגישה הביו-מכאנית אשר רואה את הגוף כמכונה, את החולה כדמות ללא נפש ואת הרופא כמטפל במכונה בלבד ולא באדם כמכלול. על פי הרלמבוס, הדגשים אלה הטו את נקודת המבט ויצרו מצב שבו אפשר להתעלם מהרווחה הנפשית של החולים ומתנאי סביבתם וליצור רפואה שנקודת המבט שלה פרטנית ומכניסטית.
אנתרופולוגית בשם רובי דיוויס-פלויד (Davis Floyd) גרסה כי רופאים, מיילדות ויולדות בבית חולים מצויים בתוך סדר טכנוקרטי, המבוסס על התפיסה לפיה הגוף הוא מכונה הנמצאת בסכנת יציאה מתפקוד. זה מחייב תפעול ותחזוק על ידי "טכנאים" – אנשי מקצועות הרפואה אשר עובדים בתנאי לחץ תחת נהלים ולוח זמנים מחייב. המוסד נתפס כיחידה חברתית חשובה יותר מהיולדת והטכנולוגיה נתפסת כאלמנט בלתי נפרד מהלידה. גם בבית החולים הישראלי מוכנסות היולדות לסדר טכנוקרטי אחיד וקבוע בחדר הלידה ואינן פורצות אותו למרות ההטרוגניות התרבותית הרבה שקיימת במדינתנו.
הסוציולוג בריאן טרנר (Turner) טען, כי הרפואה היא פרקטיקה פוליטית המערבת מטרות עם אמצעים. בחברה הפרה-מודרנית לא הייתה הפרדה בין סטיות, מחלות וחטאים והאטיולוגיה (רקע וסיבות להופעת המחלה) התבססה על ההיסטוריה המוסרית של הפרט. בריאות ומוסר היו כרוכים זה בזה פרקטית ותיאורטית ומחלות נתפסו כעונש. עם המעבר לחברה מודרנית התפצל מוסד הדת, אשר הווה מערכת משפט, רפואה ומוסר גם יחד. טרנר סבור, שבסופו של דבר הועתקו פונקציות הדת למערכת הרפואית של ימינו ובמובנים רבים, מחליף מוסד הרפואה את הדת כאחראי על שמירת המוסר החברתי. למרות שהרפואה מתהדרת בהיותה מדע ניטרלי, לא שיפוטי וחסר פניות, היא למעשה נגועה במוסריות שלא ניתן להפרידה מן התרבות. טרנר מציין, שהרפואה קשורה קשר אדוק למדינה (אשר מעניקה לה רשיון), מה שיוצר מצב של רופאים כמחנכי הציבור.
אמנם לידה אינה מחלה כי אם תהליך טבעי של הגוף, אך טענותיו של טרנר חלות גם על נושא זה, שכן כפי שהראיתי בפרק ההיסטוריה, לידה נתפסה בהדרגה כמצב פתולוגי המחייב בקרה והתערבות של רופא, מכשור מיוחד ושימוש במשככי כאבים, לא תמיד לפי דרישת היולדת או לטובתה. בסיומה של תקופה קצרה למדי ביחס להיסטוריה האנושית, שונתה עמדת היולדות כלפי הלידה והחלה עמדה פסיבית של יולדות המצפות שרופאים יצילו אותן מלידתן שלהן. הפרופסיה הרפואית שמה עצמה בעלת חזקה על הלידה במרחב ציבורי של בית חולים והפקיעה את הלידה הפיזיולוגית מהמרחב הביתי והטבעי של נשים.
מישל פוקו טבע את המושג H2io Power, כוח סמוי המופעל על הגוף האנושי בחברה המודרנית. בניגוד לכוח האלים והכופה שהופעל על ידי שליטים בתקופה הפרה-מודרנית, כאן מדובר בצורת פיקוח ונוולנטית: מחד, זהו כח מפקח, חודרני, ממשמע וממשטר ומאידך רך ופתיין. משמוע הגוף עובד ברמה האינדיבידואלית על הגוף הפרטי דרך הרגלים, מנהגים והתנזרויות למיניהן. קיים גם ממד של איום וענישה אשר מתבצע דרך יצירת תשוקות וגיוס הרצון הפנימי של הסובייקט לציית לנורמות חברתיות, להעריך ולשפוט את הנורמות הללו. באמצעות פיקוח מוסדי, חברות מודרניות שולטות באזרחיהן על ידי דמוגרפיה, בריאות הציבור, גנטיקה קהילתית, כלכלה רפואית ועוד. פוקו מציין שה -H2io Power צמח יחד עם הקפיטליזם. בעוד שהגוף הגברי תועל לפרודוקטיביות בשדה הקרב ופסי היצור הכלכליים, נשים תועלו לרבייה. נשים שיולדות לידה טבעית בבית יולדות או בביתן מבקשות להשתחרר מהכח הממשמע על ידי דרישת אוטונומיה על גופן ותהליכי הפריון שלהן.
בהמשך לכך, כותבת ז`נה סאוויקי (Sawicki) על המאבק נגד תהליך המדיקליזציה בתחומי הפריון הנשי במאה העשרים, ומראה שלמעשה שימוש בטכנולוגיות רבייה והולדה אינו תהליך חד כיווני מהרפואה לפציינטית אלא דיפוזיה בין מוקדי כוח מגוונים, תהליך הדדי ולא ניתוח בנאלי של בעלי כוח המשתלטים על רפואת הנשים. נשים כיום תופסות את המודל הטכנוקרטי של רבייה כאופציית חופש ולא כמשטור. אך בהנתן טכנולוגיה מסוימת, הן לא לגמרי חופשיות לסרב לה, שכן הנורמטיבי הופך להכרח וללחץ חברתי. למעשה, הטכנולוגיה פתחה אופציות ללידה ולהתמודדות עמה ובו זמנית גם סוגרת אופציות של לידה בריאה וטבעית. מאידך, כשהלידה הנורמלית אשר נחווית כטבעית היא הלידה הטכנוקרטית, בחדר בית חולים ובעירוב התערבויות טכנולוגיות, הלידה הטבעית הופך לאקט מחאתי ופרובוקטיבי שיש להיאבק עבורו. חופש הבחירה של היולדות מצטמצם, החופש הוא שקר מפני שהן שבויות במשמוע שלא נעשה דרך אלימות אלא באמצעות תהליכי נורמליזציה. סוויקי מתנגדת למאבק של פמיניזם רדיקלי, אשר לוקה בתפיסת עולם דיכוטומית ובינארית של טוב מול רע, מגביל את הדמיון לראות מורכבות פוליטית שיש בכל מצב ולוקה בכך שהוא מציג נשים כפסיביות נעדרות בחירה חופשית. לכן היא מבקשת לאמץ את גישתו של פוקו בהסתכלות להביט על הנושא כשדה כוחות מפוזר.
סיכום
הלידה היא אמנם פעולה בסיסית אותה ביצעו נשים מראשית הימים, אך הן התמודדו עם סיבוכים, מחלות, זיהומים ומוות עד שהחלה להתפתח טכנולוגיה המאפשרת לדעת מה מתרחש ברחם בעת ההריון, להבין מה מצב העובר ולזהות מצבים פתולוגיים המצריכים התערבות רפואית שתמנע סיבוכים בלידה ותציל את האם והתינוק. בדורות האחרונים החלו להופיע גם ההשפעות השליליות של פיתוח וקידמה על תמותת אמהות.
קיימים רופאים המאמינים כי זכותו הבסיסית של כל אדם לאוטונומיה על גופו ולפיכך זכותה של אשה לבחור כיצד ללדת את תינוקה, גם אם מדובר בניתוח שמסכן אותה. לעומת זאת, שוללת הקהילה הרפואית את זכותה של אשה לבחור וללדת בביתה בלידה טבעית למרות שהדבר נתון לסיכון מזערי בהרבה מאשר ניתוח, גם אם הוא מתוכנן מראש.
בסופו של דבר, הלידה (כמו האמהות עצמה) היא אמנם מקור לשעבוד טוטאלי ובו זמנית היא גם מקור לאינסוף חופש, הגשמה, אושר, כוח חברתי אדיר. יש לקחת בחשבון את יכולת הנשים להחלטה על גופן ולגישה לאינפורמציה ובכך לאפשר להן ללדת לפי ראות עיניהן, תוך לקיחת שיקולים על פי העובדות הרפואיות (evidence h2ased medicine).
רשימת מקורות
1. איליץ`, איבן. (1978 [1976]). נקמת הרפואה. ת"א: עם עובד.
2. אלימלך, ע. (1997). פלורליזם תרבותי ויחסי רופאים יולדות בחדר לידה בלידה רגילה בצפון הארץ. עבודה לצורך קבלת תואר מוסמך באוניברסיטת חיפה.
3. בלאסקאס, ג. (2004 [1992]). לידה פעילה. הוצאת אלטרנטיבות.
4. באלאסקאס, ז. וגורדון, י. (1989). אנציקלופדיה להריון ולידה, שבא.
5. בליקשטיין, י. חיתוך דופן אלקטיבי על פי דרישת היולדת. הרפואה. 2001; 140ב; 129-132.
6. בר, ע. ורוזין, ט. (1998). המדריך הישראלי להריון ולידה. הוצאת זמורה ביתן.
7. בר-און, י. (2000). רואות את הנולד: לידה ויילוד לקראת העידן המודרני. אוניברסיטת חיפה וזמורה ביתן.
8. דואניאס, א.ב. (2004). הקשר בין טפול מילדותי יחידני - רציף ותפישת התמיכה ובין תוצאות הלידה. עבודה לצורך קבלת תואר מוסמך באוניברסיטת תל-אביב.
9. וילפיש, א. וחלק, מ. חיתוך חיץ הנקבים – הערכה מחודשת. הרפואה. 2002; 141ט; 833-838.
10. פוקו , מ. (1997). תולדות המיניות. תל-אביב : הקבוץ המאוחד.
11. ריץ`, א. (1989 [1976]). ילוד אשה. ת"א: עם עובד.
12. רונאל, ג. ושות`. (2002). טבעי ללדת. הוצאת כתר.
13. שיפטן, א.(2004). חוות דעת מומחה: בטיחות לידות בית. מסמך עדות עבור בית המשפט הגבוה לצדק, ישראל. לא פורסם.
14. תל אורן, ע. (2001). מיסוד לידות בית במסגרת שירותי הבריאות בישראל. עבודה לצורך קבלת תואר מוסמך באוניברסיטה העברית, ירושלים.
15. Davis-Floyd, R. (2001). The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth. International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 75, Pages S5-S23
16. Davis-Floyd, R . (1996) On Childbirth. Blackwell Dictionary of Anthropology. Thomas Barfield, ed. Oxford: Blackwell Publishers
17. Foucault, M. (1973). The birth of the Clinic: An Archeology of Medical Perception. New York: Vintage Books.
18. Goer, H.(1999). The Thinking Woman`s Guide to a better birth. Perigee Trade
19. Haralamh2os, M. (ed) (1985). Sociology: New Directions. Health and the Mythology of Medicine. Lancashire: Causeway books.
20. Sawicki, Jana. (1999). Disciplining Mothers: Feminism and the New Reproductive Technologies. In Price, J and Shildrick, M (eds). Feminism theory and the body: a Reader. Edinburgh: Edinburgh Uni. Press.
21. Turner, Bryan, S. (1996). The body and Society. London: Sage.
22. Wagner, M. (2001). Fish can’t see water: the need to humanize birth. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 75: S25-S37
23. World Health Organization. (1997). Care in normal birth: A practical guide Report of a technical working group . Geneva.
* תמר אגמון היא אנתרופולוגית הכותבת בתחום תרבות הלידות בישראל. tamar@kfitz.net 054-8014440.
|
