חתך חיץ, עיסוי פרינאום ומה שביניהם

חתך חיץ (episiotomy), הינו חיתוך של רקמת הפרינאום (הפורשט, שרירי הפרינאום העליונים, עור הפרינאום והחלק האחורי של קיר הווגינה) אשר נועד להרחיב את מוצא העריה במהלך הלידה. בהיותו הליך כירורגי הוא כרוך בהסכמה מדעת של האשה.
(Fraser & Cooper, 1953).
ביצוע חתך חיץ יכול להתקיים בשני סוגים של חתכים, מרכזי או צידי ולאחר אינפילטרציה (הרדמה) הולמת של האיזור. עם תום הלידה מחייב הליך זה ביצוע תפירה של האיזור.

מבחינה היסטורית, ביצוע רוטיני של חתך חיץ התבסס על הרציונל כי פעולה זו מקלה על הלידה, מקצרת את השלב השני שלה ומונעת קרעים ספונטנים.
( Karacam & Eroglu, 2003 )

התפיסה הזו הביאה לכך שביצוע חתך חיץ רוטיני התבצע במשך שנים ארוכות כהליך שהוא חלק בלתי נפרד מרוב הלידות . דורות שלמים של מיילדות נהגו (וחלקן עדיין) לבצע חיתוך חיץ בטבעיות וללא דיון או הפעלת שיקול דעת.
זאת כחלק מתפיסה שהייתה נהוגה בעולם המקצועי של המיילדות "המודרנית", קרי המיילדות אשר תופסת את הלידה כאירוע רפואי, ובהיותה שכזו עליה להתקיים תחת הגדרות ברורות ומדויקות של זמנים ופעולות חיוניות.

עם השנים החל להיחקר נושא חיתוך החיץ השגרתי על היבטיו השונים ועל פני הקרקע החלו לצוף שאלות אשר הביאו את העוסקים בדבר לחשיבה מחודשת לגבי התועלת, הנזק וההשלכות של ביצועו.

במסגרת עבודה שנערכה בצרפת נבדקה יעילות ביצוע חתך חיץ שגרתי במניעת קרעים פרינליים חמורים, אי שליטה על סוגרים וצניחה עתידית של איברי האגן.
התוצאות הראו כי לא ניתן להוכיח שביצוע יזום ושגרתי של חתך חיץ מנע או פתר את הבעיות הרפואיות הנ"ל. (De Tarac, Panel, Masson & Mares, 2006).

יתרה מכך, במסגרת מחקרים שונים ניתן היה להתחיל ולהצביע על קשר בין ביצוע חתך חיץ לבין נזקים והשלכות רפואיות.

עבודה שנערכה בטורקיה בדקה האם קיים קשר בין ביצוע חתך חיץ על השלכותיו לבין תהליך ההיקשרות הראשונית (bonding) בין האם ותינוקה, כמו גם בריאות האם בתקופה המיידית שאחרי הלידה. (Karacam & Eroglu, 2003).
תוצאות המחקר העלו כי הזמן הממוצע בין מועד הלידה לבין המפגש הראשוני אם-תינוק, מנוחת האם והזמן בו דיווחה האם על ההיקשרות הראשונית שערכה עם תינוקה ארוך יותר בקרב נשים אשר עברו חתך חיץ.
בנוסף בקרב אותן נשים דווח על סבל רב יותר מכאבים פרינליים בתקופה שלאחר הלידה, דבר אשר השפיע על ההחלמה מהלידה ובעקיפין גם על התפקוד ההורי הראשוני שלהן בשל הקשיים הפיזיים שנבעו מן הכאב (קושי במעברים מישיבה לעמידה וכדומה).

עבודה מאוסטרליה הציגה קשר בין טראומה פרינלית במהלך לידה וגינלית ובין תחלואה אמהית קצרת וארוכת טווח. (Beckman & Garrett, 2006).
כמו גם עבודה נוספת באותו העניין אשר בחנה את הסיבוכים הרפואיים של חתך חיץ ומצאה כי ביצוע חתך חיץ מעלה את הסיכון לדימום אחרי לידה, כאבים פרינליים, כאבים בעת קיום יחסי מין, בעיות בתפקוד מיני ואי שליטה על סוגרים. (Langer & Mimetti, 2006).

עבודה שנערכה בארה"ב סקרה ספרות גינקולוגית מקצועית (text books) לגבי ידע והמלצות בהקשר לטראומה במהלך לידה וגינלית. (Stepp, Siddiqui, Emery & Barber, 2006).
הסקירה העלתה כי בספרות האמורה קיים היה מידע דל מאד באשר לספינקטר האנאלי ולפגיעות אפשריות בו. כמעט ולא היה מידע לגבי דרכים אופציונליות להימנעות מביצוע חתך חיץ וזאת למרות העובדה כי בששה מקרב שבעת הספרים שנסקרו צויין במפורש כי חתך חיץ אינה פעולה אשר צריכה להתבצע באופן רוטיני.

בעבודה שנערכה בארה"ב ואשר סקרה באופן נרחב את נושא היעילות שבביצוע חתך חיץ כהליך שגרתי, הגיעו גם כן החוקרים למסקנה כי אין שום יתרון רפואי בכך ושעל פעולת חיתוך החיץ להתבצע אך ורק בהתאם לשיקול דעת.
(Hartman, Viswanathan, Palmieri, Gartlehner, Thorp & Lohr, 2005).

בעבודה אשר נערכה בקנדה מצאו החוקרים כי הדרך הטובה ביותר להימנע מטראומה פרינלית היא הימנעות מביצוע חתך חיץ או לידות מכשירניות וכן חילוץ איטי והדרגתי של ראש התינוק תוך יצירת מתח פיזיולוגי על הפרינאום. (Eason & Feldman, 2000).

המגוון הרב של העבודות והמחקרים אשר נערכו בנושא ואשר חלקם הוצגו לעיל, עורר את הרושם כי קיים ספק רב באשר ליעילותו של ביצוע חתך חיץ כהליך שגרתי בכל לידה.
עם הזמן הלכו והתווספו נתונים אשר הצביעו מחד על הבעייתיות הכרוכה בהליך זה ומאידך בחנו אלטרנטיבות אפשריות.

בישראל עדיין קיימת הסתברות גבוהה שאישה תעבור חתך חיץ בעת הלידה, אם כי ניתן לאמר שבאחוזים הולכים ופוחתים עם השנים. (כהן, 2003).

מבחינה פרקטית, בעת ניהול לידה פעילה ניתן להתרשם כי הספרות המקצועית, בבואה לדון בסוגיית ההימנעות מטראומה פרינלית, מצדדת ברוב קולות בהימנעות ככל הניתן מביצוע חתך חיץ שגרתי וביצועו תוך כדי הפעלת שיקול דעת נקודתי בהתחשב בנתוני הלידה הספציפיים, והימנעות מלידות מכשירניות.

כלי נוסף למניעת חתך חיץ וטראומה פרינלית אליו מתייחסת הספרות, אשר נחשב חדשני יחסית ועדיין נמצא בשלבי בחינה ומחקר הוא עיסוי פרינאום המתבצע על בסיס יום יומי בשבועות ההריון האחרונים, באופן ידני או מכני.
הרעיון של עיסוי פרינאום מתבסס על ההנחה שמתיחה הדרגתית אשר הולכת ועולה מדי יום של הפרינאום תוך ריכוכו באמצעות שמן, עשוייה להגמיש את הרקמה, להפוך אותה לעמידה יותר בפני מתיחה ובכך להפחית ואפילו למנוע קרעים ספונטניים ו/או צורך בביצוע חתך חיץ בעת הלידה.

עיסוי פרינאום אינו נכלל עדיין כחלק מההמלצות הרשמיות של ארגוני הבריאות השונים לנשים הרות, אך בהחלט זכה להיות נושא ראוי להתעניינות ולמחקר כמו גם לכלי יישומי נפוץ בקרב נשים הרות לא מעטות.

עיסוי פרינאום יכול להתבצע כאמור באופן ידני או באופן מכני. כיום בישראל נמכרת גרסה מכנית אחת של המכשיר. מבלי להכנס לפרטים שיווקיים, מבחינת יעילות השימוש במכשיר לעיסוי פרינאום בהפחתת הצורך בביצוע חתך חיץ, עולה מתוך מחקר שנעשה כי עם השימוש במכשיר הופחת שיעור ביצוע חתך החיץ בשלושה רבעים, וכי כמעט מאה אחוזים מכלל המשתמשות הביעו שביעות רצון וממליצות על השימוש בו. (כהן, 2003).

המחקר בנושא נמצא אמנם עדיין בראשית דרכו וזקוק להעמקה נוספת, אך ניתן בהחלט למצוא התייחסויות מבוססות ראשוניות בספרות באשר ליעילותו.

עבודה אשר סקרה מאמרים מתוך מאגר הנתונים של ה- Cochrane, מצאה גם היא
באופן מובהק כי הימנעות מביצוע חתך חיץ כהליך שגרתי הפחית משמעותית טראומה פרינלית ואף מצאה קשר בין ביצוע מוקדם של עיסוי פרינאום לבין היכולת להימנע מטראומה פרינלית בפרט בקרב יולדות בלידתן הראשונה. (Eason, Labrecque, Wells & Feldman, 2000).

בעבודה נוספת נמצא גם כן כי ביצוע עיסוי פרינאום על בסיס יום יומי הוריד את שיעור ההיארעות של מקרי טראומה פרינלית במהלך הלידה כמו גם את מספר מקרי חתך החיץ בקרב מבכירות, אך יחד עם זאת מצאו החוקרים כי נדרש המשך מחקר ובחינה של הנושא. (Vendittelli, Tabaste & Junky, 2001).

בעבודה אשר נערכה בקנדה וכללה מקרים מתוך חמישה בתי חולים נמצא כי עיסוי פרינאום המתבצע על בסיס יום יומי בשבועות האחרונים להריון רלוונטי ותורם במידה מסויימת להפחתת כאבים פרינליים בתקופה של עד שלושה חודשים לאחר הלידה.
(Labrecque, Eason & Marcous, 2000).
הנשים אשר נכללו במחקר קיבלו הדרכה בעל פה ובכתב לביצוע של עיסוי מדי יום במשך עשר דקות.
בניגוד למסקנת שני המחקרים הקודמים שהוזכרו אשר מצאו כי עיסוי הפרינאום הוכח כיעיל במיוחד בקרב יולדות בלידות ראשונות, מצאו החוקרים הקנדיים כי עיסוי הפרינאום נמצא יעיל במיוחד בקרב וולדניות.

עבודה מאוסטרליה אשר בחנה מספר רב של נשים מתוך מאגר הנתונים של ה-Cochrane, מצאה כי נשים אשר ביצעו עיסוי פרינאום על בסיס יום יומי לפחות במשך ארבעה שבועות בסוף הריונן נזקקו פחות לביצוע חתך חיץ.
בנוסף, בקרב נשים אלו נמצאו פחות קרעים ספונטניים אשר נזקקו לתפירה לעומת נשים בקבוצת הביקורת אשר גם אצלן לא בוצע חיתוך חיץ אך אשר לא ביצעו עיסוי מוקדם של הפרינאום.
(Beckman & Garett, 2006).

בעבודה נוספת נבדק האם קיימת יעילות לביצוע עיסוי פרינאום חד פעמי במהלך השלב השני של הלידה ללא עיסוי מוקדם על בסיס יום יומי בנושא הטראומה לפרינאום, כאב לאחר הלידה, כאב בעת קיום יחסי מין והפרעות בשליטה על סוגרים.
נמצא כי בקרב נשים אלו היו פחות קרעים מדרגה 3 אך לא נמצאה יעילות לעומת קבוצת הביקורת לגבי קרעים בדרגות 1 ו-2 ולגבי שאר הפרמטרים שהוזכרו.
(Stamp, Kruzins & Crowther, 2001).

מתוך סקירת הספרות אשר הוצגה לעיל ניתן להתרשם כי המיילדות המודרנית של שנות האלפיים נדרשת לעצור לרגע ולהפעיל שיקול דעת בבואה להתייחס אל ביצוע חתך חיץ כאל פעולה מחויבת המציאות בכל לידה ולידה.

הספרות המקצועית העדכנית קוראת לעוסקים ביילוד להפעיל שיקול דעת לפני ביצוע חתך חיץ, להבין שלא רק שיעילותו אינה מוכחת בעת ביצוע שגרתי אוטומטי אלא שבחלק לא קטן המקרים אף תורמת לתחלואה אימהית ולסיבוכים רפואיים בתחומים מגוונים.

מעבר לדרישה להפנים את השינוי המתבקש בתפיסה לגבי חתך חיץ, נותן המחקר המקצועי במה ומקום לאלטרנטיבות אשר יביאו לתוצאות טובות יותר בתחום מניעת טראומה פרינלית במהלך לידה.

אחת השיטות הפשוטות והזולות אשר נמצאות עדיין בשלבים מתקדמים של מחקר, אך אשר נראות מבטיחות ובעלות תוצאות מרשימות היא כאמור עיסוי מוקדם של הפרינאום.

כעוסקות וכעוסקים בקשת המקצועות הסב לידתיים, וכבעלי השפעה מכרעת על עיצוב התהליך והחוויה הנ"ל אני מוצאת כי יש מקום לספק לזוגות את המידע האמור בנושא חיתוך החיץ, והרוחות החדשות יחסית המנשבות סביב הדיון לגבי נחיצותו והפסקת השימוש בו כהליך שגרה, כמו גם ההזדמנות להמליץ על ביצוע עיסוי פרינאום מוקדם ככלי אשר יכול להפחית את שיעור הקרעים הספונטנים כמו גם את הצורך בביצוע חתך חיץ.

*מאמר זה הוגש ע"י יערה שרר, R.N. ,M.H.A, במסגרת עבודה מסכמת, קורס מיילדות 2006. s_yaara@walla.com