בלוג פורומים השבוע אינדקס אופנה יוגה גברים וצירים היום שאחרי הצילו צירים תזונה מאמרים חדשות ראשי
 

לידה פיזיולוגית - שלבי הלידה

שלבי הלידה הפיזיולוגית - מודל 3 הפעימות של רותי קרני הורוביץ

 גרסת הדפסה   
 
מאת: רותי קרני הורוביץ

לידה פיזיולוגית מוגדרת כתהליך יציאת תוכן ההריון ובעיקר העובר והשיליה מן הרחם, דרך תעלת הלידה. לידה מתרחשת בדרך-כלל בתום 280 ימים מהווסת האחרונה. צירי הלידה גורמים לפתיחת צוואר הרחם ולפליטת העובר והשיליה.

 

נהוג לחלק את הלידה הפיזיולוגית לשלושה שלבים:

  1. השלב הראשון של הלידה: מכונה גם שלב הפתיחה, או שלב צירי הפתיחה ונמשך מתחילת הצירים הממשיים (כאלו המייצרים שינויים מוחשיים בצוואר הרחם הנקראים בעגה המיילדותית 'דינאמיקה צווארית') ועד פתיחה מלאה (או 'גמורה') של צוואר הרחם
  2. השלב השנימכונה שלב פליטת העובר או שלב פינוי העובר או שלב צירי הלחץ או או בלשון עממית יותר שלב הלחיצות  והוא נמשך מפתיחה גמורה של צוואר הרחם ועד סיום פליטת העובר
  3. השלב השלישי: מכונה שלב פליטת השיליה או שלב לידת השיליה והוא נמשך מסיום פליטת העובר ועד צאת השיליה כולה
     

השלב הראשון של הלידה

שלב הפתיחה בו נפתח צוואר הרחם עד פתיחה גמורה של עשרה ס"מ בממוצע, נחלק אף הוא לשלושה חלקים הנקראים פאזות או תת-שלבים. למרות שהתעכבות על השלב הראשון של הלידה ושלושת תתי השלבים שלו עשויה לעורר תהיות בחרתי לפרט מאד על שלושת החלקים הללו, מהסיבה הפשוטה שרוב הדרמה של לידה והתמודדות עם צירים מתרחשת דווקא במהלכם ולא כפי שנהוג לחשוב, בשלב השני של הלידה.

 

ואלו שלושת הפאזות או תתי השלבים של השלב הראשון של הלידה:

 

(תת) השלב הלטנטי בתוך השלב הראשון של הלידה או: הפאזה הלטנטית

לטנטי, משמעו באנגלית חבוי או סמוי. זאת, משום שהיולדת והסובבים אינם בהכרח מודעים להתרחשותו של 'משהו', ורק בדיעבד על-פי-רוב תוכל היולדת לתאר זמן זה כחלק רלוונטי לתהליך הלידה. הפאזה הלטנטית עשויה לארוך בין שעתיים ליומיים. הצירים אינם 'מסודרים' על פי רוב בשלב זה, ובדרך כלל אינם גורמים תחושת כאב כלשהי אלא התקשויות של הרחם, הדומות לצירי 'ברקסטון היקס', המקדימים.

מה קורה אצל היולדת?

הרחם מתחיל לעבוד בצורה שונה מאשר בזמן הצירים המקדימים (לפי הצעתה של הדולה והמדריכה להכנה ללידה דפני דנון, בחרתי שלא לקרוא לצירים אלו 'מדומים' כמקובל אלא 'מקדימים' ההולם יותר) בהריון. צירי השלב הלטנטי, הם תחילת השלב הראשון של הלידה ולפיכך מטרתם קיצור של צוואר הרחם ומשיכה שלו כלפי מעלה. צוואר הרחם בעל שני הסוגרים, פי חיצוני ופי פנימי המהווים שני אזורי טבעת ויוצרים יחד איבר ארוך ומעובה, הבולט לתוך הנרתיק כשניים וחצי עד שלושה ס"מ בתקופת סוף ההיריון.

ניתן לדמות את עבודת הצירים בזמן הפאזה הלטנטית של השלב הראשון של הלידה לעבודתו של מי שמנסה ללבוש חולצה בעלת צווארון גולף הדוק במיוחד, בזמן שהוא עומד על הראש, ומגיע עד 'פתיחה' של 3-4 ס"מ של קצה הצווארון מסביב לקצה קדקדו, אך  רוב רובו של הצווארון עדיין מהודק על פניו וראשו. הצירים מושכים את צוואר הרחם מעלה כלפי קרקעית הרחם, שהיא החלק העליון של הרחם, הקרוב לקיבה ולסרעפת של האם.

היולדת עשויה להרגיש את הצירים בשלב הלטנטי כמיחושים או כהתכווצויות רחם משמעותיות יותר מאשר אלו שחוותה כבריקסטון היקס, או ככאבי מחזור באזור הנרתיק ופנים הירכיים, או הגב התחתון או הבטן התחתונה.

אורך הצירים בתת-שלב זה בין 20 ל-40 שניות, ותכיפותם כל 3-25 דקות. צוואר הרחם נפתח עד ארבעה ס"מ (למרות שאצל מבכירות רבות תחל התנהגות אופיינית לפאזה האקטיבית כבר בפתיחה של שני ס"מ), והפקק הרירי, אם טרם השתחרר, מסיים להשתחרר במלואו. 

מה קורה אצל העובר?

בד בבד עם משיכת צוואר הרחם כלפי מעלה, מתעבה קרקעית הרחם ודוחפת את העובר לתוך האגן ולכיוון תעלה הלידה. צריך להבין שהתינוק העומד להיוולד בתוך כמחצית היממה עד יממה עפ"י רוב, אינו 'ממתין שם' לפתיחה גמורה, אלא גם מתחיל בתהליך ההתברגות שלו לתוך הנרתיק (רקמות רכות) והאגן האמיתי (רקמות קשות ורקמות חיבור קשות למחצה) המהווים קירות גרמיים לרקמות הרכות.

העובר שקט למדי מתחילת השלב הלטנטי ומוכוון על ידי הרחם המתכווץ, או גם על-ידי עצמו כלפי כניסה נוחה לפתח העליון של האגן. פתח זה הינו אליפטי, לרוחב פלג גופה התחתון של היולדת, והעובר יידחף אל הפתח כשאליפסת ראשו מונחת בתיאום לרוחב הפתח העליון של הכניסה לתוך האגן האימהי.

למרות שנהוג לחשוב על פתח האגן האימהי כניצב לעמוד השדרה הדבר אינו כך. האגן הגרמי ניצב בזווית של כ-45 מעלות לעמוד השדרה, וראש העובר חייב להכנס לתוכו בזווית אלכסונית.

מה כדאי לעשות?

אם זו שעת לילה כשאת מבינה שהחל תהליך הלידה, הדבר הטוב ביותר יהיה לנסות ולישון, למרות ההתרגשות כדי לצבור כוחות לקראת התהליך האקטיבי יותר והלידה. גם אם את מתחילה את התהליך באור יום, נסי להעצים את עצמך לקראת התהליך באמצעות 'סגירת קצוות' לקראת הלידה. סידורים אחרונים בבית, ומיצוי הטוב שבשיגרה: מנוחה רבה, אוכל ושתייה בהתאם לצרכיך, ובכלל מתינות, נחת וקורת רוח. את יכולה לארגן את תיק הלידה שלך ארגון אחרון – לבדוק שבקבוק מיץ התירוש נמצא בפנים, להוריד שערות מהרגליים, לקרוא ספר וכו'. תיהני.


(תת) השלב ההאצה או: הפאזה האקטיבית

פאזת ההאצה הנקראת בטעות גם הפאזה האקטיבית דהיינו הפעילה (וזו טעות משום שכל התרחשות הלידה מתום הפאזה הלטנטית שייכת לשלב הפעיל של הלידה), היא זו שבמהלכה חשות היולדות בבהירות שהן מצויות בתהליך של לידה. צוותי בתיה"ח מגדירים את מי שפתיחת צוואר הרחם שלהן הגיעה לארבעה ס"מ, כמי שנמצאות בלידה פעילה. השם לידה פעילה מטעה גם הוא, משום שהוא מתקשר אסוציאטיבית עם הדימוי של אשה יזמית בהקשר הלידתי: או שהיא לוחצת את תינוקה החוצה, או שהיא מאד אסרטיבית. מושג זה כמובן שאינו נכון ואף מטעה ומזיק. נשים רבות זקוקות למנוחה ולפאסיביות בשלב זה, והתפיסה הרווחת הנובעת בין השאר מן השם ה'אקטיבי' עלולה פשוט להזיק להן בהתישה אותן באמצעות גיוסן לתנועתיות חיצונית. השלב האקטיבי קיבל את שמו בזכות האינטנסיביות של הפעילות הרחמית-עוברית המתרחשת במהלכו אך פעילות זו אינה בהכרח מתייצגת חיצונית אצל האם. באנגלית מכנים את הלידה LABOR, והפאזה האקטיבית מדגימה זאת היטב.

 

מה קורה אצל היולדת?

הרחם מבצע את השינוי הדרמטי ביותר שלו תפקודית ומבנית בזמן הפאזה האקטיבית. עיקר העבודה של הצירים אלו הוא לגרום שינוי דרמטי במבנה הרחם. בכל ציר הרחם מושך את עצמו כלפי מעלה וקדימה (רחוק מהגב של היולדת), מה שגורם להתקצרות ומשיכת הצוואר כלפי מעלה ולהתעבות הפונדוס – קרקעית או בסיס הרחם.

האמא היולדת תחווה את השינוי הדרמטי באופי הצירים, והם יהפכו סדירים, ארוכים ומורגשים יותר, ייתכן גם שייחוו על ידה באופן כואב אם כי אין זה מן ההכרח.

במהלך הפאזה האקטיבית יפתח צוואר הרחם עד לקוטר של כ-7 ס"מ, והיולדת עשויה להזדקק לתמיכה כמו גם ליישום שיטות להתמודדות עם צירים או כאבים בלידה שסיגלה לעצמה עד תום תקופת ההיריון, אך עשויה שלא להזדקק לדבר ולהיות מוטבת בעיקר ממנוחה או מהתבודדות או שתיהן גם יחד. אם נחזור לדימוי צווארון הגולף הרי שהתהליך בהחלט התקדם ובסוף הפאזה האקטיבית ניתן לראות 'פתיחה' נאה מעל קדקודו של לובש הצווארון (המצוי כאמור בעמידת ראש) בקוטר של 7 ס"מ. הצווארון הלוא הוא צוואר הרחם חובק עכשיו את מצחו, פניו ועורפו, אך ניתן לראות שעוד מעט יצליח במשימתו..

אורך הצירים בתת-שלב זה בין 30 ל-60 שניות, ותכיפותם כל 3-5 דקות.

אם החלטת ללדת בבית-חולים או במרכז לידה, זה הזמן לצאת לדרך.. 

כשתגיעי, יבדקו לך לחץ דם, שתן (לשלילת המצאותו של חלבון העשוי לרמז על רעלת) וחום (לשלילה חלקית של נוכחות זיהומים המערבים חום), ויחברו אותך למוניטור למשך עשרים דקות. המיילדת תבדוק אותך בדיקה פנימית. במהלך הבדיקה מוכנסות שתי אצבעות (המורה והאמה) אל תוך הנרתיק, ומגששות אחר צוואר הרחם. המיילדת בודקת באמצעות אצבעותיה את מצב צוואר הרחם וראש התינוק. 

צוואר הרחם אמור להתקצר, להימחק ולהיפתח, ואצבעותיה ממששות אותו כדי לאמוד את מידת הפתיחה והמחיקה שלו. המידה של 'אצבע אחת' נחשבת מקבילה לקוטר של אחד וחצי ס"מ, כך שלדוגמא 'פתיחה של אצבע וחצי' מתארת פתיחה של כ-3 ס"מ. אך גם האומדן הזה מאד לא מדויק, וסובייקטיבי, ואותה 'פתיחה גמורה' של עשרה ס"מ היא טיפולוגית-סימבולית בלבד ומשקללת גם את גובה התינוק יחסית לצוואר הפתוח ואת מידת הפתיחה יחסית למידותיה של האם וצוואר הרחם שלה. 

כמו שניתן ללמוד מעצם העובדה שדיאפרגמה מותאמת אישית למידותיה של אשה, ניתן להשליך את ההבנה כי קיימת גם שונות במידות הצוואר בלידה. צריך להבין שעשרה ס"מ הם מידה יחסית ולא כמותית. אצבעות המיילדת תרות אחר עובי הצוואר, שאת אורכו הנותר הן מתארות באחוזים של 'מחיקה'. אצל מבכירות (אלו היולדות לראשונה), המחיקה מתקדמת יחסית מהר ביחס לפתיחה. אצל ולדניות (מי שילדו בעבר), הפתיחה והמחיקה מתקדמות בד בבד. 


לאחר שסיימה לבדוק את מצב צוואר הרחם, מסיטה המיילדת את אצבעותיה כשהן שוב צמודות יחדיו לימין ולשמאל, ומגששת אחר הספינות. הספינות הן זיזי עצם הנמצאים בצדי האגן, בחלקו התחתון, ושניתן לחוש אותן בקלות מעבר לדופן הצדית של הנרתיק מימין ומשמאל.


ראש התינוק מותאם ברוב המוחלט של המקרים לרוחב שבין הספינות, וזהו החלק הצר ביותר מבחינה גרמית של האגן שעל התינוק לעבור. הספינות משמשות בבדיקה מן 'קו אפס' שגובה ראש התינוק נמדד יחסית אליו. צריך להבין שכל מכניזם הלידה הוא מחול של כלים שלובים. אמנם צוואר הרחם נפתח, אך העובר אינו ממתין כל אותו הזמן במקומו כדי לזנק לנרתיק בתום הפתיחה. התינוק מתקדם כל העת באגן, מתברג ומתעצב ללידה, בו בזמן שהרחם פועל את פעולתו, והצוואר מתקצר ונפתח. בזמן הפאזה האקטיבית עושים התינוק והרחם את השינוי המשמעותי ביותר של תזוזה מכיוון הריון לכיוון פליטת עובר והפיכתם של האם והתינוק לשתי ישויות נפרדות. המיילדת בודקת באמצעות הספינות עד כמה התקדם העובר בציר האנכי של התברגותו יחסית לגובה הספינות. אם הראש נמצא בגובה הספינות, כלומר בגובה 0 תציין המיילדת בדו"ח ההתקדמות שהראש מבוסס ובגובה 0. ראש בגובה -3 יצויין כראש 'גבוה'/'צף'. ראש בגובה + אחת, כבר נמצא בתעלת הלידה, וגובה +3 הוא בגובה הכתרה, כלומר לידה.

דבר נוסף שהמיילדת בודקת באמצעות אצבעותיה הוא הפוזיציה המדויקת של ראש העובר. המיילדת ממששת את קדקודו של העובר כשאצבעותיה בעומק הנרתיק. לתינוק מרפס קדמי (פונטנלה) המהווה נקודת מפגש של ארבעה לוחות עצם ולכן המבנה שלו מזכיר צורת מעויין. המרפס האחורי, מפגיש שלוש עצמות וצורתו מזכירה משולש. בין שני המרפסים מצוי התפר הסגיטאלי.

 

אזור התפר, יחד עם המרפסים, משמש מעין 'מחוג' בשעון דימיוני שמציירת 'שושנת הרוחות' של האגן. השעה המרכזית, 12 בצהריים לצורך העניין, מודגמת בשעון הדמיוני באמצעות האות P המציינת את מפרק הפוביס, המפרק הקדמי הנמוך באגן האמהי, ה'אבזם' המפגיש את שתי עצמות האגן הגדולות מלפנים. ה'שעה הנגדית' 6 בערב לצורך העניין, מיוצגת על ידי המפרק האחורי של האגן האמהי, הסקרום, המצוין באות S. בין שני הקטבים, מצויינים כיווני הביניים. נתוני ההצבעה השונים של החלק הגרמי באיבר המוצג של העובר (לא תמיד ראש, כאמור), ביחס ל'שושנת הרוחות' באגן האמהי, נותנים סימול נוסחתי בן 2 או 3 אותיות באנגלית המייצגות את 'תמונת המצב' בשעת הבדיקה בתהליך הלידה. לדוגמא, כשהתינוק מצוי באגן כשעצם העורף שלו (אוקסיפוט) מצביעה אל הפוביס האמהי (נקודת הזינוק השכיחה ביותר להשלמת השלב השני של הלידה), 'תיקרא' התמונה OA.
באמצעות מישוש המרפסים המיילדת יכולה לדעת האם העובר מתברג היטב, ואם לא, במקרה הצורך להורות לאשה לעבור לתנוחות הפוכות בהן קרקעית הרחם נמוכה מהצוואר, לדוגמא עמידה על שש על האמות בראש נמוך, כדי לנסות ולשחרר את ראש העובר כדי לתת לו הזדמנות מחודשת לכניסה תקינה לאגן ולהתברגות חלקה. טכניקה נוספת שיכולה לסייע בכך היא השימוש בריבוסו (צעיף לידה) המופעל על ידי דולה או מיילדת מיומנת במניפולציה זו כדי לחלץ עוברים שנכנסו לאגן באופן לא נוח.


אם בחרת בלידת בית, וסיכמת עם המיילדת על אי-ביצוע בדיקות פנימיות אלא במקרה חירום, המיילדת תסתפק בבחינת מראה פנייך, בחינת ההפרשות שלך והתנהלותך בזמן צירים ובין צירים. צורה כזו של יילוד (ללא כל בדיקה פנימית) מקובלת בתימן ובתרבויות מסורתיות נוספות.

 

מה קורה אצל העובר?

צירי הפאזה האקטיבית שונים מהצירים הלטנטיים באינטנסיביות ובתכיפות שלהם, ודוחפים את התינוק לתוך מרחב האגן (אזור המידפלביס, האגן התיכון. אזור זה נמצא בתווך שבין האינלט - מבוא האגן והאאוטלט - מוצא האגן) והחלק העליון של תעלת הלידה. הספינות מרוחקות כארבעה סנטימטרים בזמן הלידה מפתח הנרתיק. העובר מתחיל את הפאזה השניה של השלב הראשון כשהוא מבוסס באגן, בעיקר אצל מבכירות. אצל ולדניות, ההתבססות והירידה לתוך מרחב באגן מתרחשים יותר בו-זמנית. (אגב לידיעתך, פרימהפארה – מבכירה, מולטיפארה – ולדנית)

התנועות אותן עושה העובר בשלב זה* הן:

התבססות – Engagement ראשו מתבסס לתוך פתח האגן, על פי רוב פניו מופנות לירך הימנית של האם ועורפו לירכה השמאלית. הפתח של האגן הוא אליפטי וכן גם ראש העובר, ממבט על, כך שמכנית הם מסתנכרנים לקראת לידה אליפסה לאליפסה.

ירידה – Descent הראש יורד אל מרחב האגן

*מאחר והתנועות אותן מבצע העובר מתרחשות בהרמוניה ובשיטת כלים שלובים עם הצירים ועם עבודת הרחם, לא ניתן לסנכרן אותן במדויק עם סכימת הפאזות ולכן ייתכן שחלקן, רובן או כולן יתרחשו רק בפאזה השלישית, ולכן ייתכן שהשלבים שתוארו כמתרחשים בפאזה זו יושלמו רובם (החל בירידה) דווקא בפאזה הבאה.

 

מה כדאי לעשות?

בפאזת ההאצה את עשויה לחוש שאת נזקקת ליותר עזרה בזמן הצירים. השתמשי בטכניקות של עיסוי, נשימות, שינוי תנוחות (מאונכות), ודמיון מודרך. זכרי שהרחם מבצע עבודה של הרמה בעיקר בשלב זה, יחד עם הטיה קלה לפנים, כך שסביר להניח שהתאמה למכניזם הזה יסייע לך בהשגת תחושת נוחות מירבית. נסי ישיבה זקופה עם הטיה קלה לפנים, ישיבה מזרחית, ישיבה הפוכה, כלומר שעונה לפנים על גב כסא, או כדור פיזיו. חיבוקים ונשיקות רצויים ומטרתם כפולה. לרכך את הפחד בהתמודדות עם צירים, ולקדם אותך. דעי שלא כל הנשים זקוקות לתמיכה בצירים. ההיפך הוא הנכון. רבות מאיתנו צריכות כפי שטוען דר מישל אודנט את ההיפך הגמור – פרטיות מוחלטת.

 

(תת) השלב השלישי בתוך השלב הראשון של הלידה או: שלב המעבר או פאזת המעבר

השם שלב המעבר מלמד בהקשר הלידתי כי הרחם עובר לצורת עבודה חדשה, העובר עובר למצב התכוננות למסע הקריטי של מעבר מסביבת מי שפיר לאויר העולם, והיולדת עוברת ממצב של מבססת תנאים ללידה, למצב של יולדת ולאחריו אמא. שלושת המהפכים הללו אומרים תוהו ובוהו בראשיתיים, וכך גם נראה שלב המעבר. קמאי, מעוט שליטה, ואינטנסיבי מאין כמותו.

 

מה קורה אצל היולדת?

שלב המעבר הוא על פי רוב הדרמה האמיתי של הלידה, מבחינתה של היולדת. רוב סיפורי האימה של לידות שואבים מפרק זה, בו נדמה לעיתים (אם כי לא בהכרח אצל כל או אפילו רוב היולדות!) שהשטיח נשמט תחת הרגליים וששום מציאות אחרת לא תתכן. זהו. הצירים האלו לא ייפסקו או ישתנו לעולם. ואכן צירי המעבר הם על-פי רוב התובעניים יותר מבחינת אופיים ומשכם. החדשות הטובות הן שזהו השלב הקצר יותר מבין הפאזות ושתיכף תתחילי לשנס מתניים ולבצע את הלידה עצמה שלשמה התכנסת. 

בפועל, הרחם מבצע בשלב המעבר את יתרת עבודת 'משיכת צווארון הגולף' שלו כלומר צוואר הרחם כלפי מעלה, ונפתח משבעה ס"מ (יחסיים) ועד לעשרה ס"מ, או כדי 'פתיחה גמורה'. מסרק קטן של דם שיזלוג קרוב לוודאי במורד החלק הפנימי של ירכך, יבשר לך, שצוואר הרחם שלך פתוח כעת כמעט במלואו, וזה יהיה סימן נהדר לכך שאת 'כמעט שם'. 


צירי המעבר עשויים להמשך בין דקה לדקה וחצי, כלומר 90 שניות, וההפסקות ביניהם לא תמיד הוגנות או קיימות. מקדמי חרדה אלו מפעילים אצל היולדת את בלוטת האדרנלין, המפרישה כמויות גדולות של הורמון הדריכות רב ההשפעה הזה אל תוך מחזור הדם שלה. דר' מישל אודנט, מאבות הפילוסופיה של לידה טבעית ואנאסיסטד, מכנה את התופעה בשם 'פחד פיזיולוגי' כלומר טבעי, כזה המשתלב במהלך הדברים הנכון, לפי טבעם ולפי טבע הגוף. דר' אודנט אומר כי בשלבים הקודמים של הלידה נוכחותו של  אדרנלין היא בעלת השפעה לא רצויה על התהליך להיפך. האדרנלין הוא אנטגוניסט לאוקסיטוצין, הורמון האהבה המקדם את פתיחת צוואר הרחם והמעודד שחרור אנדורפינים למחזור הדם. אולם כעת, לקראת השלמת התנאים הנחוצים לפליטת התינוק ובראשם רפלקס הפליטה, יש להורמון הזה תפקיד מרכזי כטריגר של הרפלקס האקספלוסיבי.


התחושה שעשויה היולדת המבכירה לחוש ברגעים אלו, לבד מהפחד ומהאינטנסיביות חסרת המנוחה של הצירים היא, שהיא עלולה להיקרע מיד לגזרים ושהיא רוצה לנטוש את עמדת היולדת ולהמלט על נפשה.

אצל הולדנית, לעומת זאת, עלולים להופיע יאוש ודכדוך עמוקים, חלקם קשורים בדרך כלל לדאגה עמוקה מפני השינוי החוזר ביציבות שהושגה במבנה המשפחתי עם קבלתו של תינוק נוסף לחיק המשפחה.


ניתן לומר כי מהבחינה הפסיכולוגית, שלב המעבר הוא הקשה ביותר. היולדת חשופה לחלוטין מהבחינה הרגשית, ולפתיחה הפיסיקלית שמגיעה כעת לממדיה המקסימליים בחייה של אשה, ישנה מקבילה פסיכולוגית לא פחות משמעותית. נשים פוסט-טראומטיות, שאיש אינו יודע את שיעורן האמיתי בקרב האוכלוסיה, חשופות כאן לעימותים פנימיים עם טראומות שלא עובדו עד תומן. העבודה האמורה להיעשות בשלב זה, ברמה המנטאלית, אינה נתפסת לעניות דעתי על ידי הנוכחים בלידה, מה שמגביר את תחושת הגלות והבדידות של היולדת ואת ייאושה. 

תופעות פיסיולוגיות נוספות שהיולדת עשויה לחוש הן רצון או צורך להקיא, לעיתים קרובות עד כדי הקאה בפועל, קור בכפות הרגליים, יובש בפה וצמא. הופעת רפלקס ההקאה מלמדת
כי הפונדוס, קרקעית הרחם, מתחילה לתרגל את סגנון הדינמיקה החדש שלה, לקראת שלב הלחיצות. בעת הקאה, מתכווצים השרירים הרוחביים העמוקים העליונים והבין צלעיים וסוחטים הן את תוכן הקיבה דרך הוושט כלפי מעלה, והן את תוכן הרחם, מבלי לדחוף אותו כלפי מטה. קרקעית הרחם נמצאת בסמוך לבסיס הקיבה. ריקון יעיל של הרחם מזכיר ביותר את פעולת ההקאה.

 

מה קורה אצל העובר?

שלב המעבר הוא דרמטי מאד גם עבור העובר. הצירים, המעלים את הלחץ ההידרוסטטי שבתוך הרחם, משפיעים בוודאי גם על העובר שלך בצורות שהמדע אינו מכיר עדיין את שמותיהן. צירים אינטנסיביים אלו גורמים להאטה פיזיולוגית בדופק העובר (באריקרדיה), ואל לך לחשוש אם אינם יורדים מקצב של 65 פעימות לדקה ובתנאי שבין הצירים, אך לא בהכרח בין כולם (שכן כאמור לעתים אין 'בין'.. בשלב זה) יתאוששו חזרה לרמה של 86 פעימות לדקה לפחות. עוברים שטרם השלימו את שלבי התנועה מהירידה ועד הכיפוף יכולים לבצע זאת עתה.

 

מה כדאי לעשות?

להישמע לאינסטינקטים הבסיסיים ביותר של הגוף, גם אם זה אומר השמעת קולות מוזרים, גניחות, צרחות, השתוללות מכל סוג או להיפךף התכנסות, דחיית כל תקשורת חיצונית, שינה בין צירים וכו'.

להיעזר בכל טכניקה שקרובה ללבך: תנוחות, תנועה או שכיבה (!). דמיון מודרך, היפנוזה, שימוש בטיפות רסקיו רמדי או בכל תכשיר אחר מהרפואה האלטרנטיבית או הקונבנציונלית ובתנאי שהמשתמש מודע לצורת המתן, לתזמון ולמינון. מאד לא מומלץ להיעזר באפידורל בשלב זה, משום שממילא עד שהשפעתו תורגש, סביר להניח שתושג פתיחה מלאה בה יקשה על היולדת להשמע לדחף האקספולסיבי.


יולדות המכונסות בעצמן בשלב המעבר זקוקות לשקט. אין לדובב אותן בניגוד לטבען ברגעים אלו, ואפילו לא לכפות עליהן קשר עין ישיר או כל גירוי איטלקטואלי אחר. ייתכן שמאזן ההורמונים שבגופן אינן בשל עדיין להפרשת אדרנלין, והצפת אוקסיטוצין נוספת דרושה לצורך פתיחה סופית של הצוואר, מחיקת שיירי 'שפה' (ליפ) אם נותרה בזוית כלשהי, או לצורך הקשבה אינסטנקטיבית הדרוש לה לשינוי תנועתי, ולו מינורי שיעודד את התברגות העובר ברגעים אלו. מאחר שתת השלבים זולגים זה לתוך זה, ייתכן שהיולדת עוברת ברגעים אלו אל תת השלב הבא:
  

השלב השני של הלידה

  
השלב השני של הלידה מוגדר כמתחיל מרגע שהושגה פתיחה מלאה (10 ס"מ) וכמתמשך עד הרגע שבו התינוק נמצא כולו מחוץ לגוף האם. זהו השלב הנתפס אצל רובנו, בתסריטי הלידה המקדימים את הלידות שלנו, כשלב האינטנסיבי והדרמטי ביותר. אין ספק שהשלב השני של הלידה הוא שלב דרמטי, אך במקרים רבים, ובמיוחד אצל מבכירות, השלב הראשון של הלידה, ובמיוחד תת השלב השלישי – שלב ההאצה, הוא הדרמה הגדולה באמת. שכן חייבם לזכור שיש שתי לידות. האחת, הולדת ראש התינוק אל צוואר הרחם ואל הנרתיק, ולידה שניה מהנרתיק החוצה. וזה השלב המדובר.

בדומה לשלב הראשון של הלידה, נחלק גם השלב השני של הלידה לשלושה תתי-שלבים או שלוש פאזות בעלי אופי דומה: לטנטי, האצה ומעבר.

תת השלב הראשון בתוך השלב השני של הלידה, או הפאזה הלטנטית השניה, או פאזת המנוחה בתחילת השלב השני של הלידה

הפאזה הלטנטית השניה או שלב המנוחה שלפני הלחיצות / צירי הלחץ, אינה מוזכרת ברבים מספרי ההריון והלידה. סיבה עיקרית לכך היא שהפאזה הזו אינה מוזכרת כלל בעקומת פרידמן, המתארת את תהליך הלידה. 

שיוך הפאזה הלטנטית השניה כתת שלב לשלב השני של הלידה, נעשית כאן מטעמי אסתטיקה סימטרית. אך למעשה, יש לה קיום עצמאי, וניתן לראותה גם לא כתת-שלב, אלא כשלב בפני עצמו העומד בין סיום השלב הראשון של הלידה ותחילת השלב השני.


הפאזה הלטנטית השניה התגלתה על ידי דר' ברנדוט דה-גאסקא, רופאה גינקולוגית מיילדת ומורה ליוגה צרפתיה, ששמה לב לכך שרוב הנשים אינן חשות דחף מיידי ללחוץ בתום פתיחת צוואר הרם לכדי פתיחה גמורה. דר' דה-גסקא גילתה כי הדחף ללחוץ מגיע לעיתים רק כעבור 45 דקות מרגע השלמת הפתיחה, וכי נשים המתחילות ללחוץ את עובריהן קודם לכן על-פי-רוב בעקבות עידוד מלחיץ לעשות כן מצד הצוות הרפואי, אינן לוחצות ביעילות ואף גורמות נזקים לרצפת האגן שלהן בדמות קרעים ומיקרו-קרעים. דר' דה-גסקא ראתה בתצפיותיה ואף בהתנסותה האישית בלידה כי שלב זה אסיפת תעצומות פיסיות והתארגנות נפשית של היולדת ללחיצות.

 

מה קורה אצל היולדת?

לכאורה וכלפי חוץ 'שום דבר אינו קורה' כעת אצל היולדת. הצירים, כך נדמה, נעלמו! אך הדחף ללחוץ טרם הופיע. למרות השקט החיצוני המטעה, הרחם נח מעבודת 'משיכת הצווארון' האינטניסיבית ומתכונן לקראת עבודת הלחיצה האינטנסיבית לא פחות. מהבחינה הרגשית לא קשה להבין את תפקידו של שלב פסיבי לכאורה זה, המקשר בין השלב האינטנסיבי של צירי המעבר התובעניים ובכלל משלב ההיריון לקראת השלב שבו תהפוך היולדת לאם, ולעולם לא תהיה עוד מי שלא ילדה מעולם.

כל אלו מצדיקים כמובן שהות קלה לפחות, שאינה מכובדת עדיין לצערי תמיד על ידי העוסקים בלידה.

 

מה קורה אצל העובר?

שלב המעבר שזה עתה הסתיים היה דרמטי מאד כאמור גם עבור העובר. הפאזה הלטנטית השניה מאפשרת לעובר לנוח ולייצב את הדופק שלו לקראת המשך המסע האינטנסיבי בתעלת הלידה. עוברים שטרם השלימו את שלבי התנועה מהירידה ועד הכיפוף יכולים לבצע זאת עתה, ולהתכונן לקראת הדרמה הגדולה:

 

מה כדאי לעשות?

כלום. לחכות בסבלנות עד 45 דקות ולא להלחיצה ולבקש ממנה להתחיל ללחוץ, להיענות לצרכיה ולבקשותיה במדויק: שתיה, עיסוי, חיבוק, כיסוי בשמיכה, פרטיות, עמעום אורות או כל דבר אחר. אם לא רוקנה את שלפוחית השתן, כדאי לשאול אותה האם תהיה מעוניינת בכך ובמקרה הצורך לסייע להגיע אל מושב האסלה (ובמקרה הצורך להשאר איתה או מעבר לדלת, בהתאם למצבה ולבקשתה) או להגיש לה סיר אם מועדף עליה ברגע זה. יולדות מופתעות לעתים מהיעלמותם של הצירים, כפי שהתרגלו אליהם קודם לכן, בשלב זה, ויש להרגיען שאין יותר צורך בצירי פתיחה ושמעתה יחושו רק בצירים שתפקידם להוריד את התינוק כלפי מטה או לפלוט אותו החוצה.


תת השלב השני בתוך השלב השני של הלידה, או הפאזה האקטיבית השניה, או תת השלב השני בשלב השני של הלידה

  

מה קורה אצל היולדת?

לאחר שהשלים את מחיקתו ופתיחתו המלאים, עובר הרחם למצב עבודה חדש – ממשיכת הצוואר כלפי מעלה ועיבוי קרקעית הרחם (פונדוס), לדחיקת העובר כלפי מטה. צוואר הרחם שנמתח והפך חלק מקיר הרחם ודק כמוהו. במקביל, קרקעית הרחם (פונדוס) שהתעבתה והתחזקה, מתחילה ללחוץ את התינוק כלפי מטה והחוצה. תחילת השלב השני עשויה להיות שקטה ולהתמזג לתוך תת השלב הרביעי או הפאזה הלטנטית השניה שבה דנו זה עתה. 

חלקו הגבוה יותר של הנרתיק אינו מעוצבב כמעט, והוא פתוח כמשפך. כשראש התינוק מתחיל את מסעו בחלל הנרתיק ולוחץ על קירותיו, אין זה נדיר כי היולדת אינה חשה כלל בצירים או בכאב כלשהו. רק כאשר לוחצת כיפת ראשו של התינוק על רקמות רצפת האגן מתוך הנרתיק, בחלק הקרוב לחלחולת, מופעל הדחף האקספולסיבי, דחף הפליטה החזק, המגיע בגלים השונים מאד באופיים מצירי הפתיחה שקדמו להם. הרפלקס האקספולסיבי, רפלקס הפליטה מופעל ברגיל כשגביע החלחולת מלא צואה, ומשקלה לוחץ על אחורי קרקעית השריר של רצפת האגן. 

מהבחינה ההורמונלית חוזר כעת הורמון האדרנלין לשלוט בכיפה תרתי משמע, והיולדת הופכת דרוכה יותר, מודעת לסביבתה, אקטיבית ואסרטיבית. בד בבד עולה גם רמת האנדורפינים בדמה כמו גם בדמו של העובר, כדי לאפשר לרקמות לשאת את הכוחות הדרמטיים של לחץ המופעלים עליהם בשלב מאמץ זה. רמה גבוהה של אוקסיטוצין נבנית בגופה של האם לקראת שיא שיתקיים מיד לאחר הלידה, כדי להבנות פרץ התאהבות וקשר עז בין האם לעובר, וכן יאפשר כיווץ יעיל של הרחם ושחרור מיטבי של קולוסטרום עם ההנקה הראשונה. 

ראשו של העובר הלוחץ כנגד רצפת האגן גורם לגירוי שיא של הרפלקס האקספולסיבי בעת שהראש לוחץ על הפרינאום. רפלקס זה גורם לדחף בלתי נשלט אצל היולדת לרוקן את אגנה וללחוץ את עוברה החוצה. כשרקמות פתח הנרתיק מכתרות את ראשו של התינוק, נחלש מעט הלחץ האקספולסיבי, ושני הדחפים הבאים בדרך כלל, לפליטת ראשו וכתפיו וגופו של התינוק יהיו עזים אך תופיע בהם תחושת שליטה גבוהה יותר של האם.

 

מה קורה אצל העובר?

העובר, שהחל את תהליך הלידה עם התבססות ראשו בפתח הגרמי של האגן ממשיך במסעו כלפי מטה ומחליק כלפי החלק האחורי של האגן, האזור הקעור הסמוך לעצם הסקרום – עצם הזנב של האם. משם, ימשיך העובר את מסעו בכיוון האופקי, קדימה כלפי עצם הפוביס, ועד שיחליק מתחתיה יבצע סדרה של מהלכים. 


כיפוף – Flextion הראש מתכופף, יחסית לקו עמוד השדרה של העובר, כך שסנטרו  קרוב מאד אל בית החזה

הסיבוב הפנימי –  Internal Rotationקדקוד התינוק שהיה קרוב לצד האגן של האם מתקרב עתה אל הסימפיזיס פוביס, מפרק מרכז האגן שלה מלפנים, כדי להכין את קדקודו כחלק המקדים שיוצג ראשון מחוץ לנרתיק במהלך השלב השני של הלידה. ההכתרה תהיה מושלמת כשהחלק הרחב ביותר של ראשו של התינוק יעמוד בפתח הנרתיק.


הזדקפותExtention – ראש העובר שהתכופף והסתובב, מזדקף עכשיו באמצעות מתיחת העורף אחורנית תחת קשת הפוביס. פניו של העובר מחליקות על רקמת הפרינאום מבפנים ומגיחות ומגלות עצמן מחוץ לנרתיק.

הסיבוב החיצוני – External rotation – צווארו של התינוק (אני משתמשת במונח תינוק, מרגע שהעובר נולד) מצוי כרגע בפתח הנרתיק, ופניו אל פי הטבעת של האם, בעוד כתפיו פונות כרבע מעגל הצדה מציר האורך של קדקודו. כדי להקל על שחרור הכתפיים בזו אחר זו מחזיר התינוק את ראשו רבע סיבוב הצידה (תלוי בצד אליו פונות הכתפיים), כדי שעצם העורף שלו תהיה בקו אחד עם עמוד השדרה. בתוך מספר שניות תחלץ הכתף האחת, ומיד לאחריה השניה, וזרועותיו של התינוק יבצעו תנועה חופשית ראשונה באויר העולם.

פליטה Expultion – יציאת העובר מושלמת כשכל גופו בחוץ. מאחר והראש הוא בעל ההיקף הגדול ביותר, והכתפיים בעלות ההיקף השני בגודלו, בדרך כלל לאחר יציאת הראש והכתפיים מחליקה אזור הבטן ולאחריו הרגלים בקלות משכשכת.

בשלב השני של הלידה ריאותיו של העובר נסחטות מנוזלי השפיר שמילאו אותן בהריון, ומתכוננות לשאיפה הראשונה.

 

מה כדאי לעשות?

גם בשלב זה, למעשה, בוודאי שבראי בריאות רצפת האגן, ההמלצה הטובה ביותר לעשייה היא – כלום, או לפחות כמה שפחות!

כדאי להימנע מללחוץ כל עוד לא הגיע הדחף, וכשלוחצים, לעשות זאת כשהריאות אינן מלאות כדי להמנע מדחיסה כוחנית של האיברים הפנימיים שבאגן הקטן כמו שלפוחית השתן ושרירי רצפת האגן, החוצה ולמטה. ככלל, הדחף ללחוץ אינו זקוק לעזרה מבחוץ כל עוד הוא אינו מדוכא באמצעות פקודות לחיצה מוקדמת ותזמונים שרירותיים מצד אנשי צוות המנהלים את הלידה באופן האוכף על היולדת נתק בין גופה לבין צרכיו האותנטיים.

הכללים לפליטת עובר נכונה, ללא נזק לאיברים פנימיים אמהיים וללא קריעת רצפת האגן הם שלושה:

- תזמון: ללחוץ רק עם הופעת הדחף הטבעי לעשות כן (רפלקס אקספולסיבי שעצם הופעתו מלמדת שראש התינוק נמוך דיו).

- כיוון: לא ללחוץ בסרעפת מורדת (שאיפה בלומה) אלא רק כשכמות חלקית ונינוחה של אויר בריאות, כלומר לנשוף מעט לפני שלוחצים. שמירת כלל זה תבטיח שאינך מפעילה לחץ כנגד קרקעית האגן שלך.

- סנכרון: כדי ללחוץ החוצה את התינוק ולא את הרחם, צריכים שרירי הבטן הרוחביים שלך להכנס לפעולה. אם הלידה מנוהלת ואת צריכה 'להתחבר' אליהם מחדש מלאכותית, זכרי את הכלל הבא: בלחיצה כמו בהקאה. הרגישי את קבוצת השרירים הרוחבית העמוקה יותר המתכנסת כחגורה גבוהה כשאת מחקה דינמיקה של הקאה. 

ראו הרחבה נוספת בנושא זה במאמר 'איך ללחוץ מבלי לקרוע את רצפת האגן'.

המלצה גורפת בזמן לידה מנוהלת היא לעבור לתנוחת שכיבה על הצד בזמן יציאת הראש. בעת הלחיצות הסופיות, כאמור כשראש התינוק עומד בפתח הנרתיק גם בין הלחיצות (בהפוגות), כדאי להסתובב לצד, בשכיבה, עד לסיום ההכתרה. הסיבה לכך – בתנוחת השכיבה על הצד מופנה פחות לחץ אל הפרינאום מאשר בשכיבה על הגב, ויש סיכוי טוב יותר למנוע קרע ספונטאני שלו. תנוחה זו גם מאפשרת לאגן להיות פתוח, יחסית לתנוחות שכיבה/חצי-שכיבה על הגב, משום שהיא משאירה חופש תנועה לסקרום. חופש זה, באזור התחתון של עצם הזנב, עשוי להגדיל את נפח האגן כשהוא משוחרר אחורנית, בעוד כשני סנטימטרים.

אם הלידה מבוצעת בבית ללא סיוע, יש לוודא שהתינוק לא ייפול לארץ ושחבל הטבור לא ייקרע. ההמלצה היא להשאר נמוך ככל האפשר: בעמידה על הברכיים למשל במרכז מיטה זוגית יציבה או על מזרון.

 

השלב השלישי של הלידה

השלב השלישי של הלידה מתחיל כשגופו של התינוק כולו מחוץ לאמו אך חבל הטבור עדיין מחבר ביניהם ומסתיים כשכל השליה בחוץ. שלב זה עשוי לארוך כשעה. חבלי הטבור השליות והתינוקות להם הם שייכים, שונים מאד זה מזה באופיים. ישנם חבלי טבור עבים וחזקים, המסולסלים סביב עצמם ככבל חשמלי, ישנם דקיקים ורפויים יותר. מרקמו של חבל הטבור תלוי באופיים של כלי הדם המוכלים בו (שני עורקים ווריד) ובאופיו של ג'ל וורטון (כמות ומרקם) העוטף אותו ומגן עליו מפני הסתלסלות ומפני וקטורים שונים בלידה. ישנן שיליות בשרניות, סימטריות ובעלות קוטר של כשלושים ס"מ, וישנן קטנות יותר, וסימטריות פחות. חבלי טבור מסוימים יוסיפו לפעום גם שלוש שעות לאחר הלידה (אמנם בפעימות מרוחקות עד 30-50 דקות זו מזו), ואחרים ירפו בתוך דקות ספורות. כשלידה מתנהלת באופן פיזיולוגי, ואיש אינו חותך את חבל הטבור הפועם, מושך בו כדי להוציא את השליה או מזריק מנה סינטטית של פיטוצין לירכה של האם כשגרה, רוב הסיכויים שגם השליה תשתחרר מדופן הרחם באופן פיזיולוגי.

 

מה קורה אצל האם?

לאחר שהרחם התרוקן מהעובר הוא מתחיל לכווץ את עצמו באופן סימטרי, לא מעט בזכות מנת השיא של אוקסיטוצין הגודש את דמה של האם אם אינה מופרעת על ידי הסחות דעת מיותרות. סיסי השיליה ששימשו שורשים או מסמרונים קטנים שבאמצעותם ננעצה השליה בבשר הרחם, הולכים ומתכווצים, ועוברים תהליך מהיר של סגירה. באופן טבעי השליה נפרדת אז מדופן הרחם ונופלת מכוח הכובד אל הנרתיק וממנו החוצה. צוואר הרחם אחרון להתכווץ, ורק כעבור כשעה מהלידה לא יאפשר בדרך כלל לשליה לעבור מבעדו החוצה. אי הפרעה לתהליך, היא ההבטחה הטובה ביותר לסיומו התקין.

 

מה קורה אצל התינוק?

ריאותיו של התינוק נמצאו עד לפני קצר במצב של טרום פעילות נשימתית וחבל הטבור המשיך לפעום ולספק לתינוק את הדם העשיר בחמצן לו הוא נזקק על השלמת הסתגלותו לנשימה עצמונית. כחבל הטבור מאבד את הטונוס שלו מפסיק לפעום והופך רפוי, זו אינדיקציה טובה לכך שהתינוק מסתגל היטב לתנאי החיים באויר העולם. חיתוך מוקדם יותר של חבל הטבור או קנולציה שלו לצורך איסוף דם טבורי, עלולה לגזול מהתינוק עד שליש מכמות הדם שיכול להכיל גופו(!).
 

מה כדאי לעשות?

 

להמתין עד יציאתה הספונטנית של השליה, ואם צריך לעזור לה, לעבור לתנוחת כריעה, אך להימנע ממשיכה ידנית שלה החוצה באמצעות חבל הטבור. משיכה בחבל משמעה הפעלת כוח כנגד סיסים שעדיין מחוברים לקיר הרחם, וסיכון מיותר של האם בקרע שלייתי שישאיר חלקים ממנה בתוך הרחם.  במקרים מסוימים יש להפרדות החלקית סיבה טובה. השליה והטבור הנם חלק מגופו של הילוד, ובמקרים שבהם הוא מתקשה בהסתגלות לנשימה העצמונית, הדם השלייתי הוא מקור החמצן המשני שלו, ויש לאפשר לשליה להמשיך ולתפקד כאיבר נשימה של התינוק, כל עוד הוא זקוק לכך.

גם במקרים בהם מבוצעת שאיבה (שגם היא מיותרת על פי רוב, מטרתה מניעת אספירציה שהיא נדירה ביותר) של מים מקוניאליים ובמקביל חיתוך מוקדם של חבל הטבור, כדאי להמתין עם חסימת כלי הדם הטבוריים באמצעות קלאמפס, משום ששליה גדושה מדי עלולה להתקשות במעבר דרך צוואר הרחם החוצה ולסכן את האם.

השלב השלישי של הלידה הפיזיולוגית שהתקיימה במהלך תקין, הוא זמן ההתקשרות הראשון החשוב ביותר בין האם ובין התינוק ובין המבוגר הנוסף, אביו של התינוק או בן הזוג או בת הזוג של האם. רמות האוקסטיטוצין בדם היולדת נמצאות בשיאן, אין עוד סיטואציה בחיים שבה נוכחות ההורמון גבוהה כמו בשעה שלאחר הלידה, ואין תחליף לקשר הנוצר במהלך זמן קריטי זה בין הילוד ובין האם, ואם גם האב או בן או בת הזוג של היולדת נוכחים, כמובן שההרחבה חלה על הקשר המשפחתי המשולש כולו.

תינוקות רבים מבלים את השעות הראשונות שלאחר הלידה בהתבוננות עירנית ושקטה, וההיכרות ההדדית של בני המשפחה החדשה היא קדושה כמעט, ומלאת עדנה. היילוד עשוי לינוק מעט במהך השעה הזו, פעולה החשובה מאד לכיווץ הרחם מהצד האמהי, ולהפעלת רפלקס המציצה, העיכול ואחרים הקשורים בפיו של התינוק, שהוא כלי לימוד העולם והתקשורת ההדדית הראשית שלו  בשנת חייו הראשונה לפחות.

המקום הנכון להניח עליו ילוד הוא בטנה העליונה של האם, או זרועותיה, ומתאפשרים קשר עין ויניקה בו זמנית או לסירוגין.

למותר לציין שהדבר המיותר והמזיק בתכלית הוא להפריד בשעה זו ובזו שלאחריה בין האם והתינוק, אלא אם נשקפת חלילה סכנה אמיתית לחייו או לחייה של האם. 


יש להבין זאת כך: אנו מולידים יתומים ואז מאמצים אותם. אותה מוכנות הורמונלית מלאה וחד פעמית של חלון הזמן שמיד לאחר לידה פיזיולוגית, מאפשר תהליך אימוץ עמוק ומשמעותי. כל הפרעה לו שלא מטעמי חירום אמיתיים פוגעת בו פגיעה אנושה. לאחר אותן שעות חסד ראשונות, ניתן להפרד למספר דקות (הליכה לשירותים וכו'). בתום שלב זה יחל השלב ה'רביעי' של הלידה – פוסטפרטום, אך עליו במאמר נפרד.


 

*רותי קרני הורוביץ היא מדריכה להכנה ללידה ולהנקה, מנהלת אתר אמנות הלידה ואתר דולות - אמנות התמיכה בלידה, ומנהלת ביה"ס להכשרת דולות ומדריכות להכנה ללידה בשנה אחת במכללת לוינסקי 
לפורום לידה עם רותי קרני הורוביץ
 

שלחו מייל לרותי קרני הורוביץ

 
 

הרשמה לניוזלטר

קבלו עדכונים והטבות
כל ראשון לחודש למייל
דואר אלקטרוני
שם
 
לגיליונות קודמים
לאינדקס לידה - הגדול במדינה
כל הזכויות שמורות לאמנות הלידה © יצירת קשר     תקנון ותנאי שימוש