[הערת העורכת: מאמר זה הופיע ב- Midwifery Today, גיליון מס' 55 בסתיו 2000, והוא זמין גם באינטרנט בצרפתית, בספרדית וברוסית]
הוצאת תינוק ראשון מגופה של אישה מהווה פרק זמן שפתוח לפגעים ולכשלים רבים. זהו גם פרק זמן שבו נקבע לעתים קרובות עתידה המיילדותי ושבו היא יכולה לזכות בשירות טוב מידי מיילדת סבלנית ונינוחה. מדוע אני מבדילה בין לחיצות בלידה למבכירות לבין לחיצות בלידה לוולדניות? הרחם הוולדני מהיר ויעיל יותר בלחיצת תינוקות החוצה והאישה הוולדנית יכולה לעתים קרובות להימנע מניהול לא נכון של הלידה פשוט משום שהיא זריזה מדי מכדי שתזדקק לו.
אני נדהמת לראות ולדניות שזוכות לצעקות: "תלחצי, תלחצי, תלחצי" בלידות שצולמו לתוכניות טלוויזיה. מניסיוני, מיילדות חייבות לעשות כל שביכולתן להאטת הלחיצות אצל ולדניות משום שהגוף מצטיין בהוצאת התינוק השני, השלישי והרביעי. ברוב המקרים אצל ולדניות, כשנותנים לאם ללחוץ כמה שפחות התוצאה היא חיץ נקבים יפה ושלם. בכל הנוגע להכוונת המיילדת, תינוקות בכורים הם סיפור אחר. איני טוענת שצריך ללחוץ אותם החוצה בכוח או לעבוד קשה. אני טוענת שהם דורשים יותר זמן וסבלנות מצד המיילדת ושלידה חלקה מחייבת זמירות אחרות.
בואו נתייחס לתרחיש טיפוסי של לידה ראשונה בבית בלא תרופות. האם החלה את תהליך הלידה לפני כשתים עשרה שעות. מלווי הלידה התחלפו ונחו לסירוגין במשך הלילה. הקרומים פקעו באופן ספונטאני עם נוזל צלול אחרי שמונה שעות בשלב פעיל והסימנים החיוניים של האם ושל התינוק תקינים. ישנה הפרשה אדומה כהה (כשתי כפיות לתחבושת) והאם אומרת: "אני חייבת ללחוץ!" הכרזה זו מצד האם נוסכת בחדר חיים חדשים. המלווים מתכנסים וחושבים: "סוף סוף נראה את התינוק. ההמתנה הארוכה נגמרה. יוקל לנו לראות את התינוק נושם בכוחות עצמו. אנחנו יכולים להתחיל לנקות וללכת הביתה למשפחות שלנו". בדרך כלל, המיילדת בודקת בשלב זה את צוואר הרחם על מנת לבדוק אם הפתיחה מלאה ואם ניתן להמשיך בלחיצות. בתרחיש זה מתגלה לרוב שהפתיחה הגיעה לשמונה סנטימטרים. אז מתחלף מצב הרוח בחדר באכזבה.
ההמלצה שלי בתרחיש זה: אל תבדקו את צוואר הרחם. מיילדת אירופאית שאני מכירה סיפרה לי שלמדה לנהל לידה מבלי לבדוק את צוואר הרחם. בשנתיים הראשונות שלה בעבודה היא נאלצה לעשות הכול לפי אומדן חיצוני של "סימנים". כשמבכירה אומרת: "אני חייבת ללחוץ!", התחילו לאמוד אצלה סימנים חיצוניים במקום לערוך בדיקה פנימית. הרגיעו אותה באמירה שלחיצות עדינות וקלות יספיקו ושהיא יכולה "להקשיב לגופה". אף אחת מעולם לא ניפחה לעצמה את צוואר הרחם בלחיצות עדינות שנבעו מאותות גופה שלה. צוואר הרחם מתנפח בשל לחיצות מוכוונות (כלומר, לאחר הוראה מהמיילדת או מהרופאה) חזקות יותר מכפי שמבקשים אותות האם. מיילדות צפון אמריקה פיתחו בעתה מכך שמישהי תלחץ עם צוואר רחם שאינו פתוח לחלוטין. הירגעו, זה לא כל כך נורא ובדיקת צוואר רחם לא נוחה בשלב זה עלולה לעכב את הלידה בכמה שעות. להלן הסימנים החיצוניים שתחפשו:
1. כשהיא "לוחצת" ספונטאנית, האם הלחיצה מתחילה ממש בתחילת התחושה או רק בשיא? אם מדובר בשיא, זוהי אינדיקציה לכך שהפתיחה טרם הושלמה. האישה בדרך כלל תיכנס למצב טרנס עמוק בשעה זו (אנחנו קוראים לזה "טיסה למאדים"). היא מתחברת לגזע המוח הבסיסי ביותר שלה שבו מאוחסן הידע העתיק לגבי הלידה. היא זקוקה לשקט ולחושך כדי להגיע למקום חיוני זה במוח. לרוב, היא תעצום את עיניה ואסור לומר לה לפקוח אותן.
2. האם היא "לוחצת" (כלומר, נוהמת ודוחפת) עם כל תחושה או לסירוגין? אם לחלק מהתחושות לא מתלווה דחף ללחוץ, הפתיחה טרם הושלמה. החשיכו והשקיטו את החדר כמצוין בסעיף הקודם.
3. האם עדיין ישנה "הפרשה"? הפרשה אדומה מראה שצוואר הרחם עדיין נפתח. ברגע שהפתיחה מושלמת "הדמם" בדרך כלל חדל כשהראש מתמקם. אז נראה לעתים פרץ דם נוסף מקרעים בדופק הנרתיק בשלב שבו הראש מרחיב את חיץ הנקבים.
4. התבוננו בפי הטבעת שלה. פי הטבעת אומר רבות על מיקום מצחו של התינוק ועל התקדמות הפתיחה. אם פי הטבעת לא מאדים או מתרחב במקביל לנהמות, הפתיחה טרם הושלמה. כשהפתיחה מלאה נמתח קו אדום כהה ישר למעלה מפי הטבעת בין הישבנים. על מנת שתראו כל זאת, כמובן, האם חייבת לעמוד על שש או לשכב על צדה.
אני משתמשת במראת פלסטיק ובפנס לביצוע אבחנות אלה. אין לגעת באם או לדבר איתה אלא אם זה עוזר מאוד ולבקשתה. הטלת צואה לא רצונית היא סימן נוסף לפתיחה טובה ומלאה. במילים פשוטות, כשאימא עושה קקי זה סימן שלא הרחק מאחוריו נמצא ראש קטן.
למה להימנע מהבדיקה בפתיחה של שמונה סנטימטרים? ראשית, משום שהיא מייסרת את האם. שנית, משום שהיא מפריעה בנקודה עדינה בלידה, שבה הגוף עורך שינויים עדינים רבים כהכנה להוצאת התינוק והאישה מתחברת לחלק הקדמוני ביותר במוחה העתיק. שלישית, כדי לנטרל את אווירת חרדת הביצוע/אכזבה שעלולה להעיב על הלידה הבכורה. מלווי הלידה חייבים להרחיב את סבלנותם אל מעבר לגבולותיהם המוכרים כדי להתחבר לזמן עדין זה שבין הפתיחה לבין הלחיצות.
לעתים קרובות, כשמבכירה אומרת: "אני חייבת ללחוץ", היא מרגישה לחץ תחתי בבטנה, אך אינה מרגישה כל לחץ שהוא בחלחולת. הלחץ בחלחולת מתחיל מאוחר הרבה יותר, כשהפתיחה שלה מלאה, אך יש נשים שמרגישות לחץ בבטן כלפי מטה. ראיתי תרחישים רבים מאוד בבתי חולים, שבהם תחושה זו בבטן זכתה ליחס של דחף מוקדם מדי ללחוץ והאם הודרכה לנשוף, להתנשף, לשאוף גז וכיוצא בזה כדי להתנגד ללחץ בבטן. הוראה כזו אינה רק מגוחכת, אלא גם מזיקה. יש לעודד הרגשה לפיה התינוק נע למטה בבטן ולהורות לאישה בעדינות "הקשיבי לגופך".
כשרק התחלתי להדריך לידות בבית החולים, נהגתי לרוץ לקרוא לאחות כשהאם אמרה: "אני חייבת ללחוץ". עד מהרה למדתי לא לעשות זאת, בשל הבדיקות, התסכול והתרחיש הסופי שבו ראיתי אם ותינוק בריאים לחלוטין שעוברים הליכים להוצאת התינוק במלקחיים, בוואקום או בניתוח קיסרי. למדתי להמעיט ככל האפשר בערכה של הצהרה זו מפי מבכירות, הן בבית והן בבית החולים. יהיה מספיק זמן להכניס אנשים לחדר בשלב השני, כשהקרקפת נראית בחיץ, במיוחד לאחר שלב ראשון ארוך.
מרגישה תקועה
אני ממליצה למיילדות לשנות את הגדרתן למתרחש בשלב הלחיצות אצל מבכירה מ"ירידת הראש" ל"עיצוב הראש". כל תחושת הוצאה מעצבת את ראשו של התינוק כך שיתאים לקווי המתאר של אגן האם. זה עלול להצריך זמן והרבה סבלנות, במיוחד כשהתינוק גדול. עיצוב גולגולתו של התינוק חייב להתבצע באותן עדינות וזהירות שנקט מיכאלאנג'לו כשמרח גבס ועיצב פסל. עבודת העיצוב מתרחשת לעתים קרובות לאורך זמן במרכז האגן ומפורשת בטעות כ"היעדר ירידה", "עצירה", או "כשל בהתקדמות", בידי אנשים שלא מעריכים אומנות. אני אומרת לאימהות בשלב זה: "ההרגשה שהתינוק תקוע היא טבעית. ראשו של התינוק מתארך ומתעצב קצת יותר עם כל תחושה. את תרגישי לפתע שהוא ירד". זה בדיוק מה שקורה.
לאחר שקיבל זמן להתעצב, ראשו של התינוק מופיע לפתע. התקדמות זו אינה ליניארית ולא מתרחשת בתחנות ירידה. רק מישהו או מישהי שמעולם לא הרגישו מצח של תינוק שעובר להם בחלחולת יכולים היו לצייר את התרשימים מספרי הלימוד, של אגן עם שלבים מדורגים באורך סנטימטר מעלה ומטה מעצמות השת!
לעתים קרובות, האם יכולה לישון עמוק בין התחושות וזה עוזר מאוד בטעינה מחדש של המצברים שלה ומאפשר עיצוב עדין של ראש התינוק. כוס מים עם קשית ליד המיטה עוזרים בהעלאת הלחות. התינוק הוא משתתף פעיל ואין לדחוף אותו או להכריח אותו לצאת מגופה של האם עד שהוא מוכן לכך. בספרה Ocean Born (1989), מתארת המיילדת כריס גריסקום איך הרגישה כשאפשרה לבנה לפלס את דרכו אל מחוץ לרחמה בכוחות עצמו:
[אני שואלת] ... את הרחם איזה צבע הוא צריך כדי להיפתח בקלות, הצבע מהבהב לנגד עיניי ואני מתחילה לדמיין את עצמי שותה את הצבע הזה היישר לצוואר הרחם. אני מרגישה תגובה עדינה אך מיידית.
כעת ישנה האצה. התינוק נע למטה כשהתחלתי לחלום. מחוץ למסלול הזמן, אני ישנה בים, עד שאני מרגישה שהוא גואה עם הציר. אני צפה כמו דולפין ואז שבה וצוללת. הלידה קרבה. הכרת תודה על ההקלה שבמעבר זה מציפה אותי ואני מרגישה דמעות מלוחות ואיטיות שמשרטטות את תווי פניי. כמו סלע עצום, לחץ ראשו יורד בכבדות דרך רצפת האגן שלי. בכל כוחי, אני דוחפת את הסלע... כן, גם אני אותו סלע. התנועה תופסת אותי ואני מרגישה מדורבנת יותר ויותר... הוצאת אור, אני רואה את בטנו של בודהה ענקי, אני נדחפת לעברו, בקיעה, אושר, אקסטזה.
נא לא להפריע
כל מי שהשתתף בסדנאות של ד"ר מישל אודנט שמע אותו אומר שוב ושוב: "הכי חשוב לא להפריע ליולדת". נדמה לנו שאנחנו יודעים למה הכוונה. ככל שאני משתתפת בלידות רבות יותר, כך אני מבינה כמה אני מפריעה ליולדת. ההפרעה מתחזה לעתים ל"עזרה". הצבת שאלות לאם, הדרכה מילולית מתמשכת, שיחות צדדיות בחדר, תקתוק מצלמות, ישנן דרכים רבות להעברת האם מהטרנס במוחה העתיק (החיוני להוצאה חלקה של התינוק) לעולם הנוכחי (שימוש במוח החדש שמפריע ללידה חלקה). חובה להימנע מכך. מאמר שהתפרסם לאחרונה לגבי הלידה הביתית של הדוגמנית סינדי קרופורד מתאר איך שלוש מלוות הלידה ובעלה של סינדי דיברו על מסטיק כשהיא ילדה. סינדי מתארת את החוויה: "זה היה ממש סוריאליסטי. אני בלידה פעילה והם מדברים על מסטיק! רציתי לומר להם לשתוק, אבל באותו רגע לא יכולתי אפילו לדבר". (Redbook, מרץ 2000). זה קרה בביתה שלה והיא לא הצליחה לשלוט בהפרעה בלידה הראשונה שלה. מיותר לומר שעבר עליה שלב שני ארוך, כואב ומתיש.
לידה אנושית היא לידת יונקים. חתולה שממליטה את גוריה היא דוגמה טובה לסביבה המיטבית ללידה אנושית: קערת מים, חושך, ערימת סוודרים ישנים, שקט, בדידות, פרטיות והגנה מטורפים. בסביבה כזו, 99.7 אחוזים מהחתולות ממליטות בהצלחה. בצפון אמריקה מושקעים כספים רבים בחדרי לידה והתאוששות (ל"ה) ועכשיו, עם הוספת "לאחר הלידה", חדרי לה"ל. כן, העובדה שנשים לא מועברות מחדר לחדר בתהליך הלידה מהווה התקדמות, אולם ישנם דברים רבים הרבה יותר שעלולים להפריע לתהליך: תאורה, חילופי סגל, ניטור, אזעקות מצפצפות, בדיקות, שאלות, צמידים, סידור, אומדן, פטפוט, מגע, בדיקה, תיעוד, שינוי תנוחות וכולי.
כשמיילדות חוזרות מבית החולים הגדול ליולדות בג'מייקה, הן מביאות איתן אבחנה מעניינת לגבי לידה. היולדות זוכות להתעלמות עד שהן ניגשות לדלת המחלקה ואומרות: "אחות, יש לי קקי". אז הן מוכנסות למחלקה ויולדות בתוך 25 דקות. איש לא שמע שם על שפתי צוואר הרחם. ברוב המקרים, הראש נראה לעין כשהיולדת מושכבת על מיטת הלידה. היא מעבירה את כל פרק הזמן שבין שמונת הסנטימטרים לבין ראיית הראש בחברת יולדות אחרות ומוזהרת שלא להתקרב למיילדות עד שאינה יכולה לעמוד עוד בדחף לרוקן את ישבנה. שיעורי הניתוחים הקיסריים ולידות המכשירים נמוכים מאוד.
שינוי כיוון האנרגיה
ללידה עדיף להניח והלחיצות צריכות להתבצע בהתאם לאותות האם. אף על פי כן, אני רוצה להתייחס ליוצאים מהכלל. אחרי שעות של פתיחה מלאה עם תחושות הולכות וגוועות, מה אם האם דועכת? תחושת החרדה והתשישות בחדר מתחזקת וכשמאפשרים למצב זה להימשך זמן רב מדי לא מושג דבר. סיטואציות כאלה קורות לעתים קרובות בלידות ראשונות, שבהן האם מתעקשת שכל המשפחה תהיה לצדה. דינאמיקה זו היא אחת הסיבות לכך שאני אוסרת על אימהות בלידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי (לנל"ק) להכניס צופים ללידות. הלידה מתבצעת באופן המיטבי בפרטיות, גם אם האישה רוצה מבקרים ברמה מודעת.
בסיטואציה כזו, המיילדת יכולה לעזור בשינוי כיוון הזרימה. בדרך כלל אנחנו חושבים על התינוק כמי ש"יורד ויוצא". בתרחיש זה, דבר לא זז. זה דומה קצת לאצבע שנתקעת במלכודת אצבע מחוטים. ככל שהאם מנסה יותר לקדם את התינוק למטה, כך התהליך הופך עייף ולחוץ יותר. בשלב זה כדאי לעתים להעביר את האם לתנוחת ברך/חזה ולומר לה לנסות ולהעלות את ישבנו של התינוק לצווארה במשך כמה לחיצות. הוראה זו נשמעת מוזרה, אבל אם האם למדה לסמוך עלייך היא תנסה אותה. הפיכת האנרגיה והזזתה לכיוון הנגדי יכולה לחולל ניסים. אחרי חמש או שש תחושות בתנוחה זו עם מאמץ מינימאלי של האם, לעתים קרובות ראש העובר מופיע לפתע בחיץ. אלו מכן שמכירות אומנויות לחימה מהמזרח יבינו תפיסה זו של היפוך כיוונים לצבירת תנופה. זה טאי צ'י למיילדות!
התמודדות עם פחד
יש מלווי לידה שמרותקים עד אין קץ מגורמים פסיכולוגיים בלידה. אני משתדלת לפשט את המצב. תפקידי הוא לאפשר לידה, לא לעסוק בפסיכולוגיה. כשאני מתחילה לפחד בלידות, הדבר האחרון שאני רוצה לשמוע הוא את הפחדים של מישהו אחר בנוסף לפחדיי שלי. זאת נטייה טבעית, אך היא לא עוזרת בהנעת אנרגיה ובהבאת תינוקות לעולם. למדתי לזהות מתי אני מפחדת ולהגיב לפחדים שלי בכך שאני שואלת את האם בקול רם: "לינדה, מהו הפחד הכי חמור שלך כרגע?"
לינדה עשויה להתעכב, אבל בסופו של דבר היא תאמר משהו שלא העליתי על דעתי שמפחיד אותה. בדרך כלל, עצם ביטוי הפחד מספיק לה. לפעמים היא צריכה מעט משוב מרגיע. מניסיוני, כשפחד מבוטא הוא תמיד מתחיל להיעלם או לפחות לאבד מעוצמת אחיזתו בלידה. העזו לטפל בפחד ובדאגות שלא בוטאו. מבכירה אחת הגיבה לשאלתי "מהו הפחד הכי חמור שלך כרגע?" בתשובה: "אני מפחדת שלא אצליח להיפתח ולתת לתינוק שלי לצאת". ברגע שהמילים נאמרו התינוק שלה נתן דחיפה גדולה והראש נראה בפתח הנרתיק.
בלשנות ותפיסות
מחקרים רבים מעודדים מיילדות להפגין סבלנות בשלב השני ולחכות להוצאה פיזית של התינוק. זיהוי דרכים שבהן נוכל לתמוך באם בכניסה למצב הטרנס בגלי מוח עמוקים שמוביל ללידה חלקה הוא חיוני. מניסיוני, פיתוח שפה חדשה ותפיסות חדשות להסברת התהליך למטפלים עוזר מאוד. ד"ר אודנט לימד אותי לחכות ל"רפלקס פליטת העובר". זהו רפלקס כמו עיטוש. ברגע שהוא נוצר, אי אפשר לעצור אותו, אבל כשאינו קיים אי אפשר ליצור אותו בכוח. כשאני מחכה ל"רפלקס פליטת העובר" אני מדמיינת את האם מגיעה לפתיחה של "אחד עשר סנטימטרים". תפיסה זו מזכירה לי שיכול להיות שישנה פתיחה מחוץ להישגן של ידיים בכפפות שאיננו מודעים לה, אולם יש נשים שזקוקות לה כדי להתחיל לפלוט את התינוק. אני נעזרת מאוד גם בחשיבה על לידה כעל "תהליך אלימינציה", בדומה לתהליכי אלימינציה אחרים: שיעול, הטלת צואה, הטלת שתן, בכי והזעה. כולם חיוניים (כמו הלידה) לשימור בריאות הגוף. כולם מצריכים את נטרול המוח החושב ואת שינוי "המצב" האישי. חברתי לילה אוהבת לומר: "לידה היא שאלה קלה". בתום כל "תהליכי האלימינציה" אנחנו מרגישים הרבה יותר טוב, עד לפעם הבאה. כל אישה מסוגלת להתמודד עם תפקודי האלימינציה של גופה בלי הרבה משוב מאחרים. סיבוכי לידה, במיוחד אצל מבכירות, נובעים לרוב מהתערבות מסייעת במשהו שפשוט מצריך זמן ופרטיות כדי להתרחש כראוי.
*גלוריה למאי היא מלוות לידה פרטית בוונקובר שבקולומביה הבריטית, קנדה, שמרבה לכתוב ב- Midwifery Today וב- The Birthkit