מנח השכיבה של התינוק בחודשי חייו הראשונים משפיע על התפתחותו במגוון תחומים. בניגוד לקשיים שמתגלעים בהשכבת תינוקות על הבטן, הורים רבים מעדיפים להשכיב את תינוקם על גבו.
נשאלת השאלה מה גורם להורים ולתינוקות כאחד להיות כה מרוצים ממנח שכיבה על הגב. הסיבה הראשונית היא קשר-עין ותקשורת ראשונית טובה עם התינוק הצעיר. במנח שכיבה על הגב התינוק יכול בקלות יחסית לעקוב אחר המתרחש סביבו, ליצור קשר עין עם הסובבים, לחייך ולייצר אינטראקציה ראשונית.
בניגוד למנחי השכיבה על הבטן, הדורשים מהתינוק מאמץ ניכר, השכיבה על הגב היא מנח בו הגוף נתמך בצורה מקסימאלית ולכן נדרש מאמץ שרירי נמוך בהרבה מזה הנדרש בשכיבה על הבטן. מסיבה זו מרבית התינוקות נינוחים יותר בשכיבה על הגב, בו בעת שירבו לרטון בשכיבה על הבטן. עבור חלק מההורים כל טרוניה בשכיבה על הבטן משמעותה שחייבים להפוך את התינוק אל גבו או להרימו אל חיק המטפל.
יתרון נוסף הוא שבשכיבה על הגב קל יותר להשיג התקדמות בתפקודי ידיים ובמשחק ראשוני: קל יותר לשכב על הגב ולאחוז משחק בידיים, מאשר לשכב על הבטן ולהתאמץ. בעת השכיבה על הבטן התינוק מרים משחק תוך שזרועותיו נדרשות להתמודד כנגד משקל גופו. משחק בשתי ידיים, כגון מחיאת כף, העברת חפץ מיד ליד, הכנסה של חפץ לתוך חפץ אחר, הקשת קוביות בקו אמצע ועוד מגוון משחקים ראשוניים יכולים להתבצע בשכיבה על הגב בקלות יחסית, לעומת הקושי הרב באותו ביצוע בשכיבה על הבטן. מסיבה זו משחק הדורש מניפולציה בשתי ידיים יתקיים בעיקר בשכיבה על הגב ובהמשך בישיבה.
חלק חשוב נוסף מיתרונות השכיבה על הגב הוא הכרת הגוף מבחינה תחושתית. בעת שכיבה על הגב ניתן לראות את מרבית הגוף ואף למששו. התינוק מתחיל בהתבוננות ומגע של ידיו בפניו ובפיו, ובהמשך לומד לבחון, ראייתית ותחושתית, גם את החלק התחתון של גופו. הכרות זו עם הגוף חשובה מאוד לשם רכישת אבני דרך רבות. למעשה ההכרה התחושתית מאפשרת לבנות סכמת גוף שתלווה את התינוק בעת רכישת אבני הדרך בכל התנוחות, ולא רק בשכיבה על הגב. לתינוק הצעיר קשה מאוד להכיר את גופו במנח שכיבה על הבטן, בעיקר לראות ולמשש את הגפיים התחתונות ואת הגו.
סיבה נוספת להשכבה על הגב היא סיבה בטיחותית. בשנת 1992, בעקבות מציאת קשר בין תסמונת המוות בעריסה לבין שינה בשכיבה על הבטן או על הצד, יצאה האקדמיה האמריקאית לרפואת-ילדים (American Academy of Pediatrics, AAP) בקמפיין תקשורתי ענק שמטרתו הייתה להביא לידיעת ציבור ההורים שסיכון תסמונת המוות בעריסה פוחת כאשר התינוק שכוב על גבו. מסע התקשורת נקרא "Back to sleep" שמשמעותו כפולה: "חיזרו לישון" וגם "השכיבו על הגב בעת שינה". ההמלצה היא להעדיף תנוחה של השכבה על הגב בתינוקות ישנים ובתינוקות הנמצאים מחוץ לטווח ההשגחה המיידי של המטפל. מסע הפרסום הצליח, המודעות עלתה ומחקרים מצביעים על כך שמדיניות זו בהחלט הפחיתה את שיעור התינוקות שמתו בעת שנתם. חלק מההורים הבינו מכך שמומלץ לא להשכיב את תינוקם על הבטן גם בשעות העירות, ומאז שנת 1992 הורים העדיפו להשכיב את תינוקם על הגב ללא קשר לשעות השינה שלו. החשש הרפואי שתינוקות ימותו בשנתם היה קיים מאז ומתמיד, אך ההמלצות הרפואיות השתנו דרמטית במהלך השנים. כשאימי ילדה אותי, הורים חששו להשכיב את תינוקם על הגב בעת שהיה ללא השגחה, משום שהסברה הרפואית המקובלת הייתה שהתינוק עלול לפלוט ולהחנק מנוזלי הפליטה שלו. מסיבה זו ההמלצה הייתה להשכיב תינוקות על הבטן במטרה למנוע סיכוני חנק מיותרים. עם השנים השתנו, כאמור, ההמלצות הרפואיות ועימן העדפת ההורים במנח השכבה לתינוקם הצעיר.
יתרונות כה רבים, אז מדוע לא להשכיב את התינוק על גבו כל העת?
עיקר חיזוקו השרירי של התינוק בשנת חייו הראשונה מתקבל מהמאבק כנגד כוח הכובד בתנוחת השכיבה על הבטן. תינוק השוכב עיקר יומו על גבו מפסיד את "יחידת האימון" ההכרחית הזו ופותח פערים בין משקלו הממשיך לעלות, לבין חוזקו שאינו עולה באותה מהירות. ככל שנפתחים פערים גדולים יותר כך קשה יותר להורה להשכיב את התינוק על הבטן. התלונה הנפוצה של ההורים היא שהילד בוכה מיידית, מתוסכל מאוד ואינו יכול להציג דבר מיכולות התקשורת והמשחק שלו כשהוא שוכב על הבטן.
במצב של השכבה סדירה על הבטן התינוק מציג יכולת עולה בצורה הדרגתית כך שבגיל חצי שנה הוא חש נינוח לחלוטין על הבטן.
כשתינוק מתקשה לשכב על הבטן ומתלונן, נוטים להדביק לו תוויות לא מחמיאות של "בכיין", "חלש", "עצלן", "לא אוהב לעבוד" ועוד כהנה וכהנה כינויים המציגים את התינוק בצורה שלילית. בהדרגה התיאורים הללו משפיעים גם על התינוק והוא תופס עצמו כתינוק בעל מסוגלות נמוכה. מניסיוני קיים הבדל ניכר בין תינוק ששוכב רוב יומו על הגב והוא צעיר מגיל חצי שנה, לבין תינוק מעל גיל חצי שנה. התינוקות הצעירים פחות מתוסכלים: הם שמחים להזדמנות לשכב יום שלם על גבם ולהנות ממראה משפחתם האהובה. לעומתם התינוקות הבוגרים יותר מציגים תסכול רגשי אמיתי: ניכר עד כמה הם רוצים להגיע לחפצים מסויימים אך אינם מצליחים, ולעיתים אף חוששים מפני נפילה לא מוצלחת. התינוקות ה"מבוגרים" יודעים שהם זקוקים לסיועו של מבוגר ואינם יכולים להשיג דבר מבלי לבקש עזרה.
חלק מהתינוקות נכנסים למסגרת מעון-יום בגילאים הצעירים. נדרש הרבה ממטפלות המעון בכדי שיסבלו את בכי התינוק המתקשה לשכב על הבטן ובכך גורם לשאר התינוקות לבכות גם. במגוון מעונות יום שדגמתי ראיתי שהתינוקות שהושכבו יומיומית על הבטן היו בעיקר התינוקות שהגיעו "מהבית" עם היכולת הזו. לעומתם, התינוקות שהוריהם לא הצליחו להטמיע את יכולת השכיבה על הבטן הושכבו במעון למשכי זמן קצרים על בטנם והועברו לשכיבה על הגב מעט לאחר שהחלו לבכות.
האם השכבה עודפת על הגב מחמירה מצב של השטחת גולגולת?
סיבה נוספת להמנעות מהשכבה עודפת על הגב בינקות היא הסיכון להשטחת הגולגולת. הגולגולת של היילוד, כמו שאר עצמותיו, טרם סיימה את תהליך התגרמותה ולכן היא משנה את צורתה בהתאם לעומסים הסביבתיים הפועלים עליה. כחומר ביד היוצר, כך גם הגולגולת עדיין חומר גמיש הניתן לעיצוב. תהליך ה"עיצוב" הזה של הגולגולת מכונה בשפה המקצועית molding, ויכול להופיע כתוצאה מגורמים מכאנים הפועלים על הראש בשלב הרחמי או בתחילת הינקות. העצם הרכה משנה את צורתה בהתאם לעומסים המופעלים עליה. בתרבויות מסויימות היו נוטים לעצב את ראשו של הרך הנולד באמצעות אביזרי-עזר בצורה מכוונת. בתרבות המערבית השטחת הגולגולת היא על פי רוב תוצאה לא מתוכננת, המופיעה כעקבות תנוחות ממושכות המפעילות לחץ על הגולגולת.
קיימים מצבים בהריון או בלידה העלולים להוביל לאסימטריה של ראש העובר. לדוגמא הריון ראשון, הריון רב-עוברי, לידה עם התערבות מכשירנית (כגון לידת מלקחיים) ועוד. תינוקות פגים נמצאו כחשופים יותר ללחץ המכאני הסביבתי בחייהם החוץ-רחמיים. אסימטריה גולגולתית שנגרמה בעקבות גורמים רחמיים ומיילדותיים נוטה להשתפר בהדרגה עם הינקות, בתנאי שהתינוק לא מצוי בתנוחות המחמירות את האסימטריה הראשונית.
אסימטריה גולגולתית עלולה להופיע ללא סיפור מיילדותי. חלק מהתינוקות מציג גולגולת סימטרית בעת לידתם, שמשתנה בהדרגה והופכת לאסימטרית בעקבות שינויים מכאניים ולחץ מקומי על חלקים שונים של הגולגולת כתוצאה מתנוחה מסויימת. הסיבה הנפוצה ביותר לכך היא עודף שכיבה על הגב, המתבטאת בהשטחה אחורית של גולגולת התינוק.
האסימטריה של הגולגולת מתבטאת על פני כלל הגולגולת ולא רק באזור ממוקד. פעמים רבות ניכרת ההשטחה האחורית בגולגולת אליה מתלווה "קרחת" מקומית, אך במבט עליון על הגולגולת ניתן לצפות בפיתול של הגולגולת, שמתבטא בהשטחה בצד אחורי אחד של הגולגולת, עם בליטה (bossing)שלהמצחבאותוהצדוכןמיקוםקדמישלהאוזןבאותוהצד. הספרות הרפואית מתייחסת למצב כזה בשם פלגיוצפאליה (plagiocephaly), שמקורו ביוונית ומשמעותו "ראש אלכסוני". קיימים גורמים שונים לפלאגיוצפליה, כאשר המצב הנובע מלחץ מכאני מקומי עקב מנח סטטי ממושך נקרא פלאגיוצפליה תנוחתית (positional plagiocephaly).
מחקרים מצביעים על כך שמדיניות ההשכבה על הגב משנת 1992 תרמה לעליה משמעותית בשיעור מקרי הפלגיוצפאליה. מחקר שפורסם בשנת 1996 הציג תוצאות בדיקה של 269 תינוקות שהופנו בין שנת 1979 לשנת 1994, עקב מצב של פלאגיוצפליה תנוחתית. במהלך 13 שנות מחקרם נמצאה עליה הדרגתית קלה בכמות התינוקות המופנים למרכז הטיפולי, כאשר המספר הממוצע של ההפניות בשנה עלה פי שש בשנים 1992, 1993, 1994 בהשוואה לממוצע השנתי מהשנים הקודמות ( 1979 עד 1991).
מחקר פרוספקטיבי משנת 2007 בדק 379 תינוקות בריאים שנולדו במועד. מתוך כלל התינוקות רק 23 הציגו פלגיוצפליה חמורה בלידתם. החוקרים שבו ובדקו את אותם התינוקות בגיל שבעה שבועות ומצאו שמתוך התינוקות שהציגו פלגיוצפליה מולדת, 60% מהם השתפרו בצורה משמעותית. מאידך 75 תינוקות, שבלידתם הציגו מבנה גולגולת תקין, פיתחו פלאגיוצפליה חמורה במהלך שבעת השבועות מאז לידתם. המאפיינים המשותפים לתינוקות שהציגו פלאגיוצפליה נרכשת במהלך שבעת השבועות היו יילוד בכור ממין זכר, מנח ראש קבוע בעת השינה, מנח ראש לכיוון קבוע בעת השימוש בשידת ההחתלה, האכלה בבקבוק בלבד ובמנח קבוע, שכיבה מועטה על הבטן בשעות העירות של התינוק (פחות משלוש פעמים ביום) ואיחור ברכישת אבני דרך מוטוריות. מחקר זה מצביע על קשר חשוב בין הטיפול היומיומי בתינוק לבין האפשרות לשפר או להחמיר אסימטריה גולגולתית.
השגה מוקדמת של אבני-דרך מוטוריות שימשה כגורם מגן מפני פלאגיוצפליה תנוחתית נרכשת, כלומר שעידוד השכבה על הבטן יכול לסייע בהפחתת האסימטריה ואף להחלמה מלאה.
לסיכום ניתן לומר שלשכיבה על הגב יתרונות רבים, אך יש לשלבם עם השכבה יומיומית על הבטן, בכדי לאפשר לתינוק התפתחות מייטבית מבחינת אבני הדרך ההתפתחותיות והתפתחות השלד שלו.
* הכותבת היא פיסיותרפיסטית התפתחותית )M.sc.PT) מאבחנת ומטפלת בתחום הגיל הרך, מחברת הספר 'אנטומיה, המסע לגילוי גוף האדם', רכזת ומרצה בקורס הכשרת מדריכים בחינוך לתנועה בהיבט התפתחותי לתינוקות עד גיל שנתיים בקמפוס 'שיאים' באוניברסיטת תל-אביב. maayan1972@yahoo.com לשאלות.
