בלוג פורומים השבוע אינדקס אופנה יוגה גברים וצירים היום שאחרי הצילו צירים תזונה מאמרים חדשות ראשי
 

לידה וטראומה ביד הלשון

כוחן של מילים בסביבת חדר לידה

 גרסת הדפסה   
 
מאת: אורית הלפגוט קטריך*

את לא רוצה אפידורל? אין לך סיכוי לעשות לידה טבעית, ראיתי אלף כמוך", "יש נשים שלא צריכות להיות אמהות", "בפעם הבאה תבואי עם פחות שומן ואני אעשה לך אפידורל כמו שצריך", "אצלי בחדר לידה לא בוכים. מובן?" – מה משותף למשפטים אלו ולרבים נוספים שמתועדים ברשימות הולכות וגדלות? כולם נאמרו בשנתיים האחרונות בחדרי לידה בישראל. כולם השאירו חותם בל יימחה אצל היולדת, אולי אפילו שינו את מהלך הלידה, וכולם לא היו צריכים להיאמר.

בהרצאותיה בנושא המודל ההורמונאלי של לידה אומרת מיילדת הבית מיכל בונשטיין: "הורמונים הם הקשר האמפירי בין גוף ונפש. מילה שנאמרת שלא במקום, עשויה להפוך אצל מי שאליו כוונו הדברים לדמעה".
דמעה. עוד דמעה. שתיים.. ים של דמעות. כמי שמבלה שעות ההולכות ורבות במספר חדרי לידה, ועוד שעות רבות כמנהלת פורום העוסק בנושאים שמסביב ללידה, ראיתי רבות מהן נשפכות סביבי. דמעות של עלבון, בושה ואין אונים, זולגות על סדיני מיטת בית החולים, על המקלדת שבבית, כשהסיפור מסופר. רבות מהן נקוו בעיני כשהבנתי את ממדי התופעה.
בדיון שפתחתי לאחרונה בקבוצה סגורה של דולות, שאלתי אותן: האם שמעת משפט שאינו במקום בלידה שליווית באחרונה? מפל התגובות הדהים אותי.
מספר רב של פוסטים נאספו תוך פחות מיממה ושטחו פרקטלים של סיפורי לידה, ריקושטים של מילים שספגו יולדות, ושפעלו עליהן כמו רימוני רסס. דקרו, פצעו, חלקם הפכו את הלידות לחוויות קשות וטראומטיות. יומיים ישבתי מול המחשב כמעט משותקת. זה לא ייתכן. ממדי התופעה, שחשבתי שנפלה בחלקי מפאת חוסר מזל, הבהילו אותי.
החלטתי לשאול שאלה דומה בפורום אחר, שבו משתתפות למעלה מעשרת אלפים אמהות ונשים לפני ואחרי לידה. גם שם התפתח דיון ענק- למעלה מ-90 פוסטים. ביקשתי מהמגיבות להוסיף ולתאר גם את השפעתם של ההיגדים על מהלך הלידות שלהן, כפי שנחוו אצלן. התגובות היו מרתקות. בצד עדויות לחוויות קשות שנשים חוו בלידתן בעקבות מילים שנאמרו להן על ידי אנשי צוות, היו לא מעט עדויות להשפעה חיובית דרמטית שהיתה להיגדים חיובים, מחזקים, מעודדים. מילים שנאמרו ברגע הנכון וטענו את האמא בכוחות מחודשים, ובתחושה חזקה של מסוגלות.
לא היה לי ספק. כוחן של מילים בחדרי לידה, בהם כל עצב חשוף, גופה ונפשה של היולדת חסרי הגנה אל מול כל מילה, חיווי וניואנס – עצום מכפי שנהוג לחשוב. לכן, חייב כל איש צוות – רופא, מיילדת, או דולה, להתייחס לבחירת המילים שלו בחדר הלידה בחרדת קודש ולבחור אותן בזהירות כירורגית. אך הבעיה, כרגיל, אינה פשוטה לפתרון. אנשי הצוות הרפואי לפחות פועלים תחת לחצים אדירים. עומס אדיר של שעות עבודה ארוכות, תת-תקינה במחלקות, תרבות ארגונית של רפואה מתגוננת, ואיך אמר לי פעם רופא? ההבדל הוא שאתן באות ללדת, ואנחנו באים לעבודה..
הבנתי מה עלי לעשות, ולו תהיה זו תרומת שני הפני שלי לשינוי הלידה. החלטתי לאסוף את הדוגמאות הללו, ולגייס תמיכה ציבורית במאבק לשינוי תרבות השיח בחדרי הלידה. בינתיים ובמקביל שמחתי לשמוע על הקמתן של קבוצות חברתיות בפייסבוק, דוגמת 'די להתעללות בלידה', ועל עוד יוזמות חברתיות מקומיות ועולמיות המתגבשות בימים אלו ממש.
מה שאני רוצה לעשות הוא לפעול בשני כיוונים. ראשית, לפרסם את המאמר בכל במה אפשרית כדי שהשמועה תעשה כנפיים: אנחנו, דולות ומדריכות, ומיילדות ויולדות, ואבות – שומעות ושומעים כל מילה. ושמענו מספיק. תרבות השיחה בחדרי לידה חייבת לעלות הן על סדר היום הציבורי והן לדיון בכל מפגש בוקר של צוות חדר לידה עד שיושג שינוי והתופעה תמוגר.
הדבר השני שהחלטתי לעשות הוא לפתוח עצומה באתר עצומה, לשינוי תרבות השיח בחדרי לידה בישראל. אם ייאספו מספיק חתימות, הדברים יגיעו לחלונות הגבוהים במשרד הבריאות, ויירדו לחדרי לידה בצורת חוזר שיתייחס למכת המדינה הזו.
לשם ההמחשה, ליקטתי מתוך התגובות שנאספו בשני הדיונים כאמור, מספר 'אבות טיפוס' של היגדים כאלו, והן מפורטות להלן. אני קוראת לכל מי ששורות אלו מדברות אליו – בין אם את דולה, יולדת בעבר או לעתיד, בן/בת זוג שהדברים נוגעים אליהם אישית, קהילתית וציבורית, להפיץ את המאמר, ולחתום על העצומה.  
אמירות שליליות, בצד השפעותיהן כפי שנכתבו בעדויות:
"אחרי שהמיילדת אמרה לי ללמוד לחיות עם הכאב- פחדתי להתלונן, הרגשתי נודניקית...ואולי בגלל זה הייתי 24 שעות במסדרון...כשבעלי הציע שנברר אם  לפחות יש חדר שאני יכולה לעשות בו מקלחת כדי להקל על הצירים אמרתי לו שאני חוששת ששוב ינסו לשלוח אותי הביתה אין ספק שהאוירה והיחס לא קידמו את הלידה- בלשון המעטה.... 36 שעות
 
אחרי 17 שעות של צירים התחילו לאיים עלי בואקום, הרופא נכנס כל כמה דקות ואמר "אם לא תתאמצי נצטרך לעשות ואקום" והמיילדת אמרה לי כל הזמן שאני לא מתאמצת מספיק.... ברור שזה רק הלחיץ אותי וגרם לי ללחוץ כל כך חזק (במשך 4 שעות!) באופן שנגרם לי נזק בהמשך (זזה לי עצם הזנב...). בדיעבד הסתבר שהבעיה לא הייתה בי אלא הם לא עשו אולטרסאונד ולכן לא ראו שחבל הטבור היה כרוך לקטנטונת סביב הצוואר פעמיים ולכן היא לא יצאה וגם הגיעה לסכנת חיים. בסופו של דבר עשו ואקום והוציאו אותה במצב לא קל. בשלב זה היה מצב חירום רפואי ולקחו אותה ממני מבלי להסביר דבר- הייתי, בטוחה שהרע מכל קרה והתחלתי לצרוח .גם המיילדת לא הסבירה לי כלום וזה זכור לי כחוויה מאד טראומטית למזלנו (טפו טפו) שרדנו שתינו והיום אנחנו בעיקר מנסות לשכוח את החוויה המלחיצה והקשה שעברנו.
 
בלידה השנייה שלי, המרדים בעת נסיונות לתת אפידורל אמר: אופס, נפלה לי המחט, אקח חדשה" ומיד אחרי שהביא חדשה אמר "נו מה קורה לי, כמעט והזרקתי במקום הלא נכון". ברגע שהמרדים אמר את שני המשפטים  הללו הרגשתי שזהו, הלידה הזאת הולכת להיות פשוט סיוט, וככה היה !! 22 שעות של סבל!!  למילים יש כח, אלוהים ישמור!! 
 
מיילדת אומרת לי בכניסתי לחדר לידה:" אני לא מבינה למה את לא רוצה אפידורל? "אין לך סיכוי לעשות לידה טבעית, פשוט לא יהיה לך כוח, ראיתי אלף כמוך", מיותר לציין שבאותו רגע איבדתי את כל הביטחון שהיה בי ללדת כפי שרציתי וכמובן שמצאתי את עצמי מתחננת לאפידוראל...
 
רופא שתפר אותי בסוף- למה את קופצת? ככה אני לא יכול, את רצית לידה טבעית לגמרי, אז מה את מפחדת מהזריקה הזו? אם תמשיכי ככה אני מכניס אותך לחדר ניתוח ישר עכשיו בהרדמה מלאה. רצית טבעי לא? וגם לא תראי את הבת שלך במשך הרבה זמן. החוויה שלי היתה כל כך טובה מכל הלידה למה הוא היה חייב להרוס לי אותה
 
מיילדת שקיבלה אותי לחדר לידה: לאחר ששאלתי כמה שאלות בקשר ללידה, נזפה בי: "לא היית בקורס הכנה ללידה?" שנייה אחרי שהזריקו לי את האפידורל (והייתי באפיסת כוחות), שאלה אותי: כואב לך? עניתי: לא. היא: אז למה את מתנשפת ונאנחת? היה לה כנראה קשה עם העניין שאני נושמת?!
 
אני מגיעה לחדר לידה אחרי שעות במיון עם צירים תכופים, המוניטור מחובר לי כמו עצם בגרון ולא נותנים לי לרדת מהמיטה... אני בטוחה שהם לא אומרים לי את האמת לגבי הפתיחה, המרדים לא מגיע... כואבבב... המיילדת:״ אני מבקשת ממך לא לקלל, אם תמשיכי לקלל אני לא אמשיך לטפל בך...״ חבל שלא המשכתי, אולי היתה באה במקומה מיילדת שזוכרת מה זו לידה
 
המרדים אחרי מספר נסיונות לאפידורל ממלמל לי "בפעם הבאה תבואי בלי הרבה שומן ואני אצליח לעשות לך אפידורל".. פשוט בכיתי! כאן כבר נשברתי ואני לא אדם שבוכה מכל דבר
 
"הלידה השנייה שלי הייתה לידת בזק, לידת בית לא מתוכננת, ואחריה הגעתי והכניסו אותנו לחדר לידה כי השילייה עוד לא יצאה. אבל בגלל הכניסה הלא-רגילה הרגשתי כאילו בכלל לא קולטים שאני בלידה, הרגע ילדתי. שאלות, אורות, דלת פתוחה למסדרון, נכנסים לקחת ציוד לחדרים אחרים, להשתמש במחשב... ואחות שמשהו לא נראה לה בטכניקת ההנקה שלי אומרת לי: "נו מה, אם את כזאת אמא אדמה את אמורה לדעת איך עושים את זה, לא?" [בדרך כלל אמא אדמה לא היה נחשב בעיני לביטוי מעליב, אבל היא התייחסה לזה שילדתי בבית (כשזה בכלל לא היה בכוונה), וגם אם כן - מיותר מצידה, היא הצליחה איכשהו להטעין את הביטוי הזה בהמון בוז], כל מה שעניין אותי באותו היום, היה לעוף משם כמה שיותר מהר"
 
בלידה הראשונה לאחר שהאפידורל התיש אותי והתקשתי עם הלחיצות, צעק עלי הרופא שהוזעק למקום: ״אם לא תילחצי עכשיו, אין לך ילדה!״ מה שרק שיתק אותי לחלוטין והפסקתי ללחוץ.. שותקתי ממש. הילדה יצאה לאחר ששני רופאים אחרים התיישבו לי על הבטן. כמובן, שלאחר מכן הרגשתי שנכשלתי. לאחר הלידה אפילו התנצלתי על כך שלא עמדתי בציפיות (בדיעבד, אני כועסת על עצמי שהתנצלתי).
 
בלידה השניה שהיתה בקיסרי, כשהתעוררתי מההרדמה המלאה והאחות שאלה אותי איך אני מרגישה, מלמלתי ״כואב לי, כואב לי״, והאחות הרחמנייה בתגובה נהמה: ״שמעתי אותך בפעם הראשונה, תפסיקי להתלונן!״ אני מתביישת לומר ששתקתי וסבלתי בשקט עד שהיא הואילה בטובה להזריק לי משכך כאבים.
 
שהייתי בחדר התאוששות ( לאחר קיסרי חירום: ירידת מים ללא פתיחה מעל 48 שעות) האחות אמרה כך : את ככל הנראה תיהיי במזדרון כי אין מקום...״ נורא, ההרגשה הייתה נוראית, הרגשתי לבד
 
לי בלידה אמרה המיילדת (בפתיחה למעלה מ 8...) או שתשני גישה (תפסיקי לצעוק) או שתקחי אפידוראל! יש לך עוד לפחות 3 שעות לפתיחה 10, ביקשתי אפידורל ועד שהמרדים הגיע התינוק היה בספינה 2 ותוך רבע שעה כבר היה בחוץ.. פשוט דיכאה את נפשי.. אני נשארתי מדוכאת כחודש אחרי זה.
 
היה לי רופא שבכללי הוא די טוב ואני גם די אוהבת אותו אבל, כשהתלבטתי בהריון הראשון אם כן קיסרי או לא... הגעתי אליו עם הערכת משקל של רופא אחר ממש כמה ימים לפני הניתוח.. כבר הייתי רשומה לניתוח אבל, עדיין התלבטתי... הרופא הזה שלל את הערכת המשקל שניתנה מרופא אחר והוא גם צדק בדיעבד אבל, הוא היה בגישה... הרגשתי שבגלל שהוא לא עובר את הניתוח אז הוא הרשה לעצמו להגיד לי "מה את רוצה?" בקטע של.. "מה את רוצה ממני? תשחררי אותי לענייני. קיבלתי ממנו את התחושה שאין לו סבלנות אלי וגם שהוא נורא הקל ראש בהשלכות של הניתוח...זה הפריע לי שאין רגישות לנשים במצב רגיש שכזה
 
אצלי המרדים ששם לי את האפידורל אמר לי "תיתכופפי כמו חתולה ואל תזוזי גם ככה כולך עצמות לא מוצא איפה לשים לך מחט".. ברגע שהוא אמר לי את זה ...אמרתי לו תזיז את המחט מימני וביקשתי מהדולה שהיתה לי לקרוא למיילדת שוב שיביאו מישהו אחר והוא בנימא...חמודה אני רק צוחק ..הייתי ממש ברגע של כאבים .. לאחר המקרה הזה ניכנסתי לדיכאון לידה שארך קרוב ל8 חודשים
 
בלידה הראשונה שהיתי במלונית של בית חולים. הילדה היתה איתנו בסלקל בדרך החוצה צווחת. האחות בתינוקיה אמרה לי שהיא כנראה רעבה. הסברתי שהילדה היתה לי על הציצי עד לפני חמש דקות למשך שלושת רבעי שעה. קיבלתי נאום מטיף שבטח אין לי חלב אחרת אין הסבר מה שגרר את בעלי לקנות סימילאק. כעבור כמה ימים יועצת הנקה אבחנה לשון קשורה. באותו רגע במלונית ניקרתי בבכי הרגשתי שאני כבר נכשלתי בתפקידי ונמלאתי רגשי אשמה ורחמים על התינוקת המסכנה הגוועת ברעב
 
שהגעתי למיון, עם דימום מסיבי, אמרתי לרופא שם שזהו הריון שלישי ואין לי ילדים. התגובה שלו הייתה: "אם שני הריונות לא הצליחו למה בכלל נכנסת להריון, יש כאלה שלא צריכות להיות אימא".. נאלמתי דום
 
כאב לי, קראתי למיילדת, התחננתי שיבואו לתת לי אפידוראל, צילצלתי בפעמון והגיעה מישהי אחרת עם פרצוף זעוף שאמרה : גברת, המיילדת שלך עסוקה, אני מבינה שכואב לך, לכולן כאן כואב תמתיני בסבלנות עד שהמרדים יגיע, כבר קראנו לו. מאותו רגע כבר סבלתי בשקט, התכווצתי במיטה ללא יכולת לזוז מרוב כאב. פחדתי שאם אגיד משהו נוסף יתייחסו אליי כאל מי שמתמרדת ואז לא יגיעו לעזור לי בכלל.
 
להלן היגדיים חיוביים, בצד השפעותיהן כפי שנכתבו בעדויות:

בתחילת הלידה כשהרגשתי לגמריי את שלב צירי הלחץ וקלטתי שהאפידורל  
פשוט לא ״תפס״ במקרה שלי, בכיתי וצעקתי למיילדת-"אני ארגיש הכל אני מפחדת!!", המיילדת החלומית שלי הרגיעה אותי עד שיצא לי ממש חיוך ענק תוך כדי ציר ארוך ותוך כדיי שאני דוחפת. ואז היא אמרה לי - ״יולדת שדוחפת ומחייכת עוד לא היה לי... לעולם לא אשכח את הפנים שלך ברגע הזה...״ ואני לעולם לא אשכח אותה!
 
בתוך לידה עם לא מעט הלחצות ועצבונים, אחרי לילה ארוך הגיע למשמרת בבוקר הרופא שליווה אותי בהריון ונכנס לראות מה קורה. אמרתי לו שכבר אין לי כח ואולי בכל זאת אני רוצה אפידורל. הוא אמר: אני אסדר לך אפילו כשתגיעי לפתיחה 9.5 אם תרצי, אבל אני זוכר שרצית טבעי ואת כבר ממש כמעט שם. שאלתי אותו כמה זמן לדעתו נשאר לי והוא אמר בבטחון מלא "לא יותר משעה". אין לי מושג אם הערכת הזמן שלו הייתה מדויקת אבל זה החיזוק שהייתי צריכה כדי להבין שזה ייגמר מתישהו ואני אעבור את זה ויהיה בסדר


לאחר כמה שעות טובות ומשעממות בחדר לידה עם אפידורל, הגעתי לפתיחה 9-10 ואז המיילדת אמרה שהילדה שלי לא הסתובבה את החצי סיבוב שצריך על מנת שהראש שלה יוכל לעבור באגן שלי. אמא שלי, אחותי ובעלי היו בחדר וכמובן שכולנו נלחצנו. היא ביקשה מכולם לצאת חוץ מבעלי כדי שאני אוכל להתרכז כי אם הילדה לא תסתובב זה יגמר בניתוח קיסרי. המשפט הזה חרוט לי עד היום בראש כי היא אמרה את זה בטון ממש מאיים. נשארנו אני ובעלי בחדר ומיד התחלתי לבכות מהלחץ והפחד מהניתוח. בעלי ניסה להרגיע אותי ולא הצליח אז הוא יצא לדבר עם המיילדת גיליתי בדיעבד שהוא פשוט אמר לה שאני מאוד רגישה ומאוד מפחדת והדרך שבה אני אשתף פעולה היא לא לאיים עליי או להפחיד אותי אלא להרגיע אותי. מיד היא חזרה לחדר והביאה איתה גישה שונה לגמרי. היא עמעמה את האורות, אמרה לי לשכב על הצד עם כרית בין הרגליים, לעצום עיניים ולהירגע, לא לדבר ופשוט להרפות את השרירים למשך 20 דקות כל צד. אחרי 10 דקות התחילו לי צירי לחץ והקטנה הסתובבה והייתה כבר בדרכה החוצה.
 
לי המיילדת אמרה, אחרי הלידה: "מה את צריכה אותי בכלל, את יודעת ללדת לבד". בלידה עצמה היא לא אמרה לי כלום. החזיקה לי יד בצירים הכואבים, מילאה מים חמים בבריכה ובעיקר ידעה להעלם כדי לתת לי ולבן זוגי את הפרטיות שלנו.- מיילדת בית בלידת בית נהדרת!.
 
כשנכנסנו לחדר לידה המיילדת הראשונה נתנה לי כזה חיוך מרגיע ואמרה שהיא חולה על יולדות כמוני והוציאה לי את ה"ספה" (פיזיו...) והשניה שהיא בכלל מלאך והיא זאת שיילדה אותי אחרי שלוש וחצי שעות(!!!) של לחיצות כואבות כמובן שכבר ללא אפידורל עם מוניטור עוברי כשכל הצוות הרפואי אצלי בחדר ואיזה מיילדת עומדת בצד וצורחת לי באוזן "ת י ל ח צ י! ! !" וממש לא מועילה...הרופא ממלמל למיילדת שלי "תשקלי וואקום..." חטפתי כמעט התקף לב הוא יצא והמיילדת המלאכית שלי אומרת לי במבטא מקסים "מאמוצ'קה אנחנו נראה לכולם שוואקום לא יהיה פה..." וחייכה חיוך מחמם...ובאמת לא היה וואקום :- מאחלת כזו מיילדת מדהימה לכולנו!
 
כל רופא שנכנס לחדר הלידה (ונכנסו כמה וכמה- היו קצת סיבוכים)- הציג עצמו יפה, שאל אם יכול לבדוק אותי ואף המתין לתשובתי. הרגשה מדהימה ואכפתית (מזכירה שמדובר במצב סטרס ולא בלידה קלה)
 
לפני ההריון האמצעי שלי היתה לי הפלה , היה לי מאוד קשה , שכבתי על המיטה והרופא הסביר לי שמרדימים אותי וזה לא יכאב ועוד 9 חודשים אני יהיה כאן כדי ללדת - זה היה המשפט האחרון ששמעתי לפני שנרדמתי . 9 חודשים לאחר מכן אותו רופא נכנס אלי לחדר ואומר לי אמרתי לך שאת תחזרי לפה אז עכשיו זה קצת יכאב אבל תשאר לך מזכרת מדהימה לכל החיים- מדהים ובהחלט מרגיע!
 
המיילדת: "יקרה, אל תבכי, יהיה בסדר! המשפט הקטן הזה עזר לי להתגבר על הפחד, החששות ולהתרכז במה שחשוב.
תדחפי בכל הכוח, יופי , מעולה! את נהדרת כל הכבוד!!! בואי נעשה את זה יחד. אל תתיאשי אני איתך עד הסוף- אין לי מילים היא פשוט הייתה מדהימה ותומכת המיילדת שלי- ההרגשה שמישהי אומרת לי אני איתך עד הסוף- נתן לי כוחות ללחוץ נכון, ללחוץ טוב ולסיים את הלידה בטוב- סה"כ חווית הלידה שלי מצויינת –אני כבר רוצה ללדת שוב כאן באותו מקום
 
המיילדת שלי הייתה מיוחדת-"אני לא עושה שום דבר מבלי ליידע אותך, אל דאגה! כל דבר שתצטרכי ממני תקראי לי ,אני כאן". היא שאלה אותי בכל פעם אם אני רוצה לשתות ואפילו את הדולה שלי אם היא רוצה קפה והתייחסה אליה בחמימות,היה באמת כיף ללדת! זה היה כל כך שונה מהלידה הקודמת שלי- משהו ביחס היה שונה הפעם, הקשיבו לי, ביקשו רשות ממני ותמיד התייעצו איתי לפני.  
 
כפי שניתן לקרוא בחדרי הלידה נאמרים משפטים חיוביים ושליליים לכל אחד מהם השפעה שונה על היולדת ועל מהלך הלידה. היגדים חיוביים בהחלט יכולים להקל על חששות, לקדם לידה,לסיים לידה ללא התערבויות רפואיות ולהשאיר חותם חיובי ורצון ללדת שוב ואף באותו בית חולים.
היגדים שליליים גורמים בדיוק למצב ההפוך, ביכולתם להאט לידה , לגרור התערבויות רפואיות , לידות מכשירניות, ואף לגרום ליולדת להרגשת תסכול ,כעס ותחושת אשם המופנית ישירות אל גופה ונפשה.  
רצ"ב לינק אל אתר עצומה –מזמינה את כולכם להצביע ולהשפיע לשינוי תרבות השיח בחדרי הלידה בישראל.
הכותבת היא: אחת שאכפת לה!  אורית הלפגוט – תומכת ומלווה בהיריון ולידה, רפלקסולוגית ומטפלת מוסמכת ברפואה משלימה בהתמחות פריון הריון ולידה

 
 

הרשמה לניוזלטר

קבלו עדכונים והטבות
כל ראשון לחודש למייל
דואר אלקטרוני
שם
 
לגיליונות קודמים
לאינדקס לידה - הגדול במדינה
כל הזכויות שמורות לאמנות הלידה © יצירת קשר     תקנון ותנאי שימוש