הזנת פגים לאחר שחרור מבית החולים, הכנת תמל - המלצות משרד הבריאות 2009

10. הזנת פגים לאחר שחרור מבית החולים
ראה הרחבה (בנספח 3)
10.1. המלצות:
10.1.1. ההמלצות להזנת הפג לאחר השחרור יינתנו בדרך-כלל על-ידי הפגייה, על-סמך נתוני הגדילה וההערכה התזונתית לפני השחרור (רצוי שהערכה זו תכלול גם ניסיון מתן הזנה רגילה- לא מועשרת).
10.1.2. יש חשיבות רבה למעקב צמוד אחר מדדי הגדילה של פגים גם לאחר שחרורם מבית החולים, לפי עקומות גדילה סטנדרטיות, והתאמת ההמלצות להזנה בחודשי החיים הראשונים בהתאם.
10.1.3. פג שאיננו זקוק להזנה מועשרת:
10.1.4. חלב אם בהנקה הינו המזון המתאים ביותר לפג העונה לקריטריונים הבאים:
• משקלו מתאים לגילו המתוקן
• מצליח לאכול "לפי דרישה" (ad libitum) לפחות 180 סמ"ק/ק"ג/יום (במידה ואיננו יונק ומקבל חלב אם מבקבוק)
• עולה היטב במשקל
• המדדים המעבדתיים שלו (בדגש על חלבונים ומינרלים) תקינים
10.1.5. פג העומד בקריטריונים אלה ואיננו יונק (או ניזון מחלב אם) יכול להיות ניזון מתמ"ל רגיל על-בסיס חלב פרה, המתאים ליילודים בשלים (מועשר בחומצות שומן רב בלתי רוויות - LC-PUFA).
10.1.6. פג שאיננו עומד בקריטריונים האלה זקוק להעשרה:
10.1.6.1. לפג הניזון מחלב אם:
• ניתן להוסיף מעשיר חלב אבקתי לחלב אם (Human Milk Fortifier, HMF)
• ניתן לשלב הנקה עם מספר ארוחות של תמ"ל המיועד לפגים לאחר השחרור מבית החולים (Post-Discharge Formula, PDF).
10.1.6.2. לפגים שאינם יונקים יש לתת תמ"ל המשך לפגים (PDF) (מועשר בחומצות שומן רב בלתי רוויותLC-PUFA) לפחות עד גיל 6 חודשים, ובמידת הצורך אפילו עד גיל 9-12 חודשים. תכשירי תמ"ל המשך לפגים (PDF) שקיימים כיום בארץ: סימילאק ניאושור, מטרנה סנסיטיב המשך לפגים.
10.2. מתן ברזל:
10.2.1. בתינוק פג הניזון לאחר השחרור מהנקה / חלב אם לא מועשר בלבד, יש לתת תכשיר ברזל. (לפחות מנת אחזקה יומית של 2-3 מ"ג/ק"ג/יום, ובהתאם למעקב ספירת הדם לעלות במינון, במידת הצורך).
10.2.2. יש לשאוף לשמור ערכי המוגלובין של 11-12 מ"ג/ד"ל. במידת הצורך יש לשקול בנוסף לספירת דם גם ביצוע גם בדיקת פריטין להערכת מחסני הברזל.
10.2.3. בתינוק פג שלאחר השחרור מבית החולים ניזון משילוב של הנקה ותמ"ל, יש להתאים את מינון הברזל המומלץ ליונקים, תוך התחשבות בכמות שמקבל מהתמ"ל.
10.2.4. המלצות משרד הבריאות לגבי מתן ברזל כמניעה ראשונית לכל התינוקות מגיל 4 חודשים ועד שנה, ומעקב ספירת דם בגיל שנה, חלות גם על הפגים לאחר שחרורם מבית החולים, אם כי לרוב הם נזקקים לתוספת ברזל מוקדמת יותר ובמינונים גבוהים יותר, כפי שפורט לעיל.
10.3. מתן ויטמין D3 –
10.3.1. המלצות משרד הבריאות לגבי מתן ויטמין D3 מהלידה ועד גיל שנה כמניעה ראשונית לכל התינוקות, חלות גם על הפגים. בפגים המקבלים תכשיר מולטי-ויטמינים יש לוודא שמכיל גם ויטמין D, ואז אין צורך בתוספת ויטמין D נפרדת, כל זמן שמקבל את תכשיר המולטי-ויטמין.

נספח מס' 1: קוים מנחים להזנת התינוק לפי גיל (7.05.09)
1. לידה עד שבוע 17
o חלב אם* (הנקה בלעדית)
o ויטמין D3

2. שבועות 17 עד 26 (ארבעה עד שישה חודשים)
o חלב אם*
o ויטמין D3
o ברזל (7 מ"ג) – מגיל 20 שבועות
o לקראת השבוע ה- 26: טעימות מזון (1-4 כפיות, עד פעמיים ביממה) אפשר לבחור מהקבוצות הבאות: בקר, הודו, עוף, דגים, ביצים, טחינה, קטניות, דייסות לתינוקות מועשרות בברזל, ירקות, פירות.

3. תחילת חודש שביעי עד תום חודש תשיעי:
o חלב אם*
o ויטמין D3
o ברזל (15 מ"ג)
o מזון משלים מהמזונות הבאים (כ-2 ארוחות ביממה)#:
o בקר, הודו, עוף, דגים, ביצים, טחינה, קטניות, דייסות לתינוקות מועשרות בברזל, ירקות, פירות.
o מים
# יש לתת לפחות ארוחה אחת המכילה מזון עשיר או מועשר בברזל.

4. תחילת חודש עשירי עד גיל שנה:
o חלב אם*
o ויטמין D3
o ברזל (15 מ"ג)
o מזון משלים מהמזונות הבאים (כ-2 ארוחות ביממה)#:
o בקר, הודו, עוף, דגים, ביצים, טחינה, קטניות, דייסות לתינוקות מועשרות בברזל, ירקות, פירות, מוצרי חלב (כגון גבינות, יוגורט, לבן)
o מים
# יש לתת לפחות ארוחה אחת המכילה מזון עשיר או מועשר בברזל.
5. מגיל שנה ואילך:
§ חלב אם
§ מזון משלים מהמזונות הבאים (כ-2 ארוחות ביממה)#:
§ בקר, הודו, עוף, דגים, ביצים, טחינה, קטניות, דייסות לתינוקות מועשרות בברזל, ירקות, פירות, חלב ומוצריו (כגון גבינות, יוגורט, לבן).
§ מים
# יש לתת לפחות ארוחה אחת המכילה מזון עשיר או מועשר בברזל.
* תינוק שאינו יונק כלל, או יונק חלקית יקבל השלמה מתרכובות מזון לתינוקות על בסיס חלב פרה מועשרות בברזל
וב- LC-PUFA

נספח מס' 2-הכנת תרכובת מזון לתינוקות ( תמ"ל) עד גיל שנה בבית
הנקה היא התזונה המיטבית לכל התינוקות, כולל פגים, לפחות עד תום השנה הראשונה לחיים. כאשר ההנקה אינה אפשרית, או בשל בחירת האם, יש להזין את תינוקות בתרכובות מזון לתינוקות (להלן תמ"ל) על בסיס חלבון חלב פרה.
תינוקות ופעוטות בשנים הראשונות לחייהם רגישים לזיהומים שונים הנגרמים בין היתר על ידי מחוללי מחלות הנמצאים במזון. הכנה נאותה של תמ"ל, תוך הקפדה על מיהול לפי הנחיות היצרן ושמירה על כללי היגיינה נאותים, עשוייה למנוע תחלואה בקרב תינוקות הניזונים מתמ"ל.
חשוב לציין כי האבקה להכנת תמ"ל אינה מוצר סטרילי, והיא עלולה להכיל גורמי מחלות.
לכן יש להכין תמ"ל על פי סדר ההוראות המפורט להלן:
סדר ההוראות להכנת תרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל):
שלב הוראות
1.קופסת התמ"ל ואחסונה יש לרכוש את קופסת התמ"ל ממקום בעל רשיון עסק.
לפני השימוש הראשון בקופסת התמ"ל יש לוודא שהקופסה אינה פגומה, דולפת, חלודה או פגת תוקף. במקרה של חשד אין להשתמש בה.
יש לאחסן את קופסת התמ"ל במקום קריר ויבש כשהיא מכוסה לפי הוראות היצרן.
קופסא שנשארה זמן ממושך בחם- אין להשתמש בה
2. בקבוקים ופטמות יש להשתמש בבקבוקים מפלסטיק או זכוכית ופטמות ללא קרעים, סדקים, שריטות ושאינם בלויים. יש להחליף ציוד פגום.
3. סביבת עבודה הכנת התמ"ל תעשה על משטח עבודה נקי במטבח.
לפני תחילת ההכנה לרחוץ היטב את הידיים במים חמים ובסבון, לשטוף ולנגב היטב.
4.ניקוי הבקבוקים
והציוד המשמש
להכנת התמ"ל ניקוי הבקבוקים יעשה לאחר כל האכלה.
לנקות היטב את הבקבוקים, הפטמות, המכסים והטבעות וכן את כל הכלים המשמשים להכנת התמ"ל באמצעות מברשות ניקוי מיוחדות ולהשתמש במים חמים ובסבון.
לשטוף היטב במים חמים. חשוב לוודא שהחורים של הפטמות פתוחים על ידי מעבר מים נקיים דרכם (ניתן לנקות במדיח בטמפרטורה של C 650). לאחר מכן יש להרתיח במשך חמש דקות רצופות בסיר כשהם מכוסים במים.
להוציא את הנ"ל מהמים הרותחים, ולייבש באויר, בתנאים המונעים זיהום. אסור לייבש על גבי מגבת מטבח! לייבש על מתקן ייבושכשפתחי הבקבוקים כלפי מטה.
קיימת אפשרות של שימוש בסטריליזטור ביתי, השימוש בהתאם להוראות היצרן.
5.הרתחת המים המשמשים להכנת התמ"ל יש להשתמש במי ברז קרים או מים מבוקבקים* או מים ממתקנים עם תו תקן ישראלי המתוחזקים על פי הוראות היצרן.
חובה להרתיח את כל סוגי המים במשך שתי דקות רצופות במיכל מכוסה.
יש לכסות את המיכל המשמש להרתחה ולקרר את המים לטמפרטורת החדר.

6.הטפול בכפית וכלי המדידה

מחלק מנות יש להשתמש בכפית המדידה המצורפת על ידי היצרן בלבד ולוודא שהיא יבשה לחלוטין. אין להחזירה לקופסה לאחר השימוש. יש לרחוץ הכפית במים חמים וסבון ולייבש היטב באויר לפני שימוש חוזר.
יש לרחוץ את מחלק המנות במים חמים ובסבון ולייבש היטב באויר לפני שימוש חוזר.
7. ערבוב התמ"ל יש למהול את התמ"ל בהתאם להוראות היצרן.
להרכיב את הפטמה, לנער היטב ולהגיש לאחר בדיקת חום התמיסה המוכנה על גב כף היד.
8. הגשת תמ"ל
לתינוק מומלץ להגיש התמ"ל המוכן לתינוק מיד עם הכנתו. ניתן להכין מראש מנה נוספת להאכלה הבאה. מנה זו יש לשמור במקרר ובלבד שלא יעבור פרק זמן מירבי של 8 שעות מרגע הכנת התמ"ל ועד להאכלת התינוק.
פרק הזמן מרגע הגשת התמ"ל ועד לסיום ההזנה לא יעלה על שעה אחת בטמפרטורת חדר. אין להחזיר למקרר תמ"ל מוכן שחומם.
אין להשתמש בתמ"ל מוכן מעבר לזמנים ולתנאים שהוזכרו.
9. הכנה מחוץ לבית במקרים בהם יש צורך להגיש תמ"ל לתינוק מחוץ לבית יש לדאוג למהול האבקה במים רתוחים ומקוררים מיד לפני ההגשה.
10. חימום תמ"ל במידת הצורך, ניתן לחמם תמ"ל שהוכן בכלי עם מים חמים או במחמם בקבוקים, עד 15 דקות.
אסור לחמם תמ"ל במיקרוגל מחשש לכוויות.
אסור לשמור תמ"ל במחממי בקבוקים!
11. שאריות תמ"ל לאחר הארוחה, יש לזרוק כל שארית שנותרה בבקבוק ולשטוף שטיפה ראשונית ולנקות את הבקבוקים כמפורט בסעיף 4.
אסור במפורש לשמור שאריות תמ"ל ולהשתמש בהן במועד מאוחר יותר!!
12. תאריך תפוגה של אבקת התמ"ל אין להשתמש באבקת התמ"ל לאחר תאריך התפוגה המצויין על גבי האריזה.
יש לנהוג על פי הוראות היצרן לגבי תאריך התפוגה ופרק הזמן המירבי המותר לשימוש לאחר פתיחת הקופסה.
* מים מבוקבקים ירכשו אך ורק בבתי עסק למכירת מזון בעלי רשיון עסק. יש לשים לב לתוקף תאריך התפוגה ולאכסן על פי הוראות היצרן. אסור לרכוש מים מבוקבקים בתחנות דלק, בהם המים חשופים לתנאי חום וקרינת שמש. 

נספח מס' 3- מדריך לאנשי מקצוע להזנת הפג לאחר השחרור -2009
הקדמה: פגים נולדים עם מאגרים תזונתיים מוגבלים מאוד בלידה, ו חשופים לתחלואה ניכרת (נשימתית, זיהומית וכיו"ב) הכרוכה בצרכים פיזיולוגיים ומטבוליים מוגברים, המציבים דרישות תזונתיות אדירות. הצרכים התזונתיים של הפגים מוגדרים לפי נתוני גדילה תוך-רחמית ומחקרים על רכיבי התזונה בפגים (1). רוב הפגים צוברים חסרים תזונתיים משמעותיים באנרגיה, חלבון, מינרלים ואבות מזון אחרים עד למועד שחרורם מהפגייה לביתם (2). רוב הפגים משתחררים במשקל 1800-2200 גרם, ובשלב זה, רבים מהפגים סובלים מעיכוב משמעותי בגדילה (3), וחומרת העיכוב בגדילה עולה ככל שהפג נולד מוקדם יותר בהריון או במשקל לידה נמוך יותר (4). למרות שפגים יכולים לצרוך יחסית כמויות גדולות של חלב בהשוואה ליילודים שנולדו במועד (5), דבר שלכאורה צריך היה להוביל לסגירת פערי הגדילה ("catch-up" growth), הרי שבפועל רוב הפגים ממשיכים לסבול מעיכוב בגדילה הנמשך כל תקופת הינקות ואף מעבר לכך (6;7). עיכוב בגדילה בפגים לאחר הלידה, במיוחד גדילת הראש, יכול להיות בעל השלכות נוירו-התפתחותיות קשות (8;9). פגים שצברו חסרים בסידן ובזרחן נמצאים בסיכון מוגבר להפרעה בהסתיידות (מינרליזציה) של עצמותיהם, מחלות עצם מטבוליות ועיכוב בגדילת השלד (10). לעומת זאת, קיימת גם דאגה שחסר באבות מזון ומרכיבי תזונה המלווה בעיכוב בגדילה המתחיל תוך-רחמית וממשיך בחיים החוץ-רחמיים המוקדמים, יכול להיות בעל השלכות ארוכות טווח על הבריאות הקרדיווסקולרית (יתר לחץ דם, מחלות טרשתיות), דבר שיכול להיות מוחמר דווקא על-ידי ניסיונות התיקון עם הזנת יתר ותסמונת מטבולית (השמנה, כולסטרול מוגבר ותינגודת לאינסולין) (11-13). עם זאת עד היום לא הוכח קשר נסיבתי (14).
הצורך בהעשרת תזונת פגים חשוב במיוחד לאותם תינוקות בהם במעקב מסתמנת גדילה דלה ומצב תזונתי ירוד, או לתינוקות שממשיכים להציג דרישות מטבוליות גבוהות, למשל בשל תחלואה ריאתית כרונית (BPD = Bronchopulmonary dysplasia) (15;16). ישנן מספר דרכים שבהן ניתן לתת העשרה תזונתית לאחר השחרור, כולל העשרת חלב אם או שימוש בתמ"ל מועשר.

החלופות העיקריות האפשריות להזנת פגים לאחר השחרור מבית החולים הן:
הנקה
א. חלב אם, רצוי בהנקה ישירות מהשד, או שאוב לפגים המתקשים עדיין בהנקה. אף-על-פי שבשל חוסר בשלות מנגנוני המציצה והבליעה בפגים נדחית ההנקה עצמה לזמן ארוך גם בפגים הניזונים מחלב אם בלבד, ניתן להשיג הצלחה בהנקה בפגים, בשיעורים גבוהים יחסית ולאורך זמן (17). חלב אם הוא מקור המזון המומלץ לכל היילודים בשנה הראשונה לחייהם (18), ולפחות במשך 6 החודשים הראשונים לחיים החוץ-רחמיים (19). למרות זאת, במקרים רבים חלב אם לא מועשר איננו יכול לספק את הצרכים התזונתיים של הפג (1;20).
ב. חלב אם מועשר, כאשר כיום ההעשרה המומלצת היא על-ידי מעשיר חלב אבקתי (powdered HMF = Human milk fortifier) (20-22). אין נתונים ממחקרים אקראיים מבוקרים על כך שהזנת פגים לאחר השחרור בחלב אם מועשר משפיעה לטובה על הגדילה וההתפתחות, בהשוואה להזנה המבוססת על חלב אם לא מועשר (23). הנתונים ממחקרים על פגים לפני השחרור תומכים באפשרות שהזנת פגים לפני שחרורם מהפגייה בחלב אם שאוב מועשר באנרגיה, חלבון ומינרלים קשורה ביתרונות לטווח הקצר, כולל עליה טובה יותר במשקל ובהיקף ראש וגדילה ליניארית טובה יותר (24). עדיין אין מספיק עדויות על השפעות לטווח ארוך על הגדילה וההתפתחות. הבעיה העיקרית היא שההעשרה של חלב אם בפג היונק ישירות מהשד מציגה קושי לוגיסטי, ואף עשויה לחבל בהנקה. לאחרונה הראו שהעשרה של מחצית כמות החלב היומית למשך 12 שבועות לאחר השחרור תוך ליווי צמוד לתמיכה בהנקה, איפשר מתן מענה לחסרים התזונתיים של פגים קטנים לאחר השחרור תוך שיפור במדדים התזונתיים במעבדה ונטייה למשקל גבוה יותר בטווח הקצר, וזאת מבלי לפגוע בהנקה (25). עם זאת, נראה שבשלב זה יש לשקול העשרת חלב אם רק בפגים אשר לאחר שחרורם אינם יכולים לאכול לפי רצונם (ad libitum) כמויות גדולות מספיק של חלב אם ביניקה ישירה מהשד או אינם משגשגים מספיק (23). לחליפין, ובמיוחד לאור עלותו הגבוהה של מעשיר חלב אבקתי, ניתן להוסיף אבקת תמ"ל המשך לפגים לחלב האם. יש לחשב במדויק את ההעשרה התזונתית הרצויה, ולפיה לקבוע את ההכנה הנדרשת (ראה גם NeoFax מהדורת 2008, עמוד 302)[30] רצוי בסיוע דיאטנית. יש להדריך את האם במדויק לגבי צורת ההכנה (כמה אבקה יש להוסיף לנפח החלב).

תמ"ל
למרות שחלב אם הוא המזון המומלץ ביותר לתינוקות קטנים, ופגים בכללם (20), עדיין יש פגים רבים, ובמיוחד אלה שנולדו מוקדם מאוד בהריון, שמקור התזונה העיקרי שלהם לאחר שחרורם מבית החולים הוא תמ"ל. ככלל, יש להשתמש בתמ"ל על בסיס חלב פרה, כאשר יש מגוון של תמ"ל אפשריים כאלה, השונים זה מזה בכמויות האנרגיה, החלבון והמינרלים שהם מספקים:
א. תמ"ל רגיל ליילודים בשלים (Standard term formula) על בסיס חלבון חלב פרה- תכולת מרכיביה התזונתיים מבוססת על הרכבו של חלב אם בשל. תכולת האנרגיה היא בדרך-כלל 67-68 קק"ל/100 סמ"ק ותכולת החלבון היא 1.4-1.5 גרם/100 סמ"ק. תכולת הסידן והזרחן שבה איננה עונה על הדרישות של פג יציב וגדל (1).
ב. תמ"ל פגים (Preterm formula)- עתירת אנרגיה (80 קק"ל/100 סמ"ק) וחלבון (2.0-2.4 גרם/100 סמ"ק) ומועשרת במינרלים, ויטמינים ויסודות קורט (trace elements) על-מנת להגיע לצבירת מרכיבי מזון כמו זו הצפויה בחיים החוץ-רחמיים. תמ"ל זה משמש בדרך-כלל להזנת פגים בפגייה, לפני השחרור.
ג. תמ"ל המשך (Post-discharge formula) (מועשר) לפגים לאחר השחרור- תמ"ל זה תוכנן להתאים במיוחד לצרכים התזונתיים של פגים לאחר שחרורם מהפגייה. מבחינה תזונתית הנ"ל אינו מרוכז כמו תמ"ל הפגים, אך עדיין מועשר מבחינה אנרגטית (72-74 קק"ל/100 סמ"ק) ומכיל יותר חלבון (1.8 גרם/100 סמ"ק), מינרלים, ויטמינים ויסודות קורט, בהשוואה לתמ"ל הרגיל של יילודים בשלים. האכלת פגים בתמ"ל מועשר צריכה לכאורה לשפר את אספקת אבות המזון ומרכיבי התזונה בהשוואה לחלב אם, אך מנגד יש לחלב אם יתרונות רבים אחרים שאין בתמ"ל, כולל מרכיבים נוספים שישנם רק בחלב אם, כמו אימונוגלובולינים, פקטורי גדילה ומדיאטורים חיסוניים אחרים, המסייעים להבשלת המעי, סבילות טובה יותר לתזונה המבוססת על חלב אם ומניעת זיהומים (19;20). אין נתונים ממחקרים אקראיים מבוקרים על כך שהזנת פגים לאחר השחרור בתמ"ל המשך משפיעה לטובה על הגדילה וההתפתחות, בהשוואה להזנה המבוססת על חלב אם (26). קיימים מחקרים שבדקו האם הזנת פגים לאחר השחרור בתמ"ל המשך או תמ"ל מועשר אחר שיפרה את הגדילה או תרמה להתפתחות יותר מתזונה המבוססת על תמ"ל רגיל (של יילודים בשלים) (27-43), לא נמצאה עד כה עדות מוצקה לכך. במטה-אנליזה של המחקרים הללו לא נמצא שתמ"ל המשך או תמ"ל מועשר השפיעו משמעותית על קצב הגדילה (משקל, אורך או היקף ראש) או ההתפתחות (לפי מדדי Bailey Mental or Psychomotor Developmental Indices = MDI and PDI) עד גיל 18 חודשים (44;45). אין עדיין נתונים מספיקים על השפעות יותר ארוכות טווח בילדות.

לאור כל הנתונים האלה, מומלץ לאמץ את המסקנות לגבי הזנת פגים לאחר השחרור, כפי שנוסחו על-ידי ועדת התזונה של ה ESPGHAN ב 2006 (46).
1. יש חשיבות רבה למעקב צמוד אחר גדילת בפגים הן במהלך האשפוז בפגייה והן לאחר השחרור מבית החולים לביתם, וזאת על-מנת לאפשר מתן מענה תזונתי הולם ומספק. המעקב אחר עליית המשקל, האורך והיקף הראש חיוני לצורך זיהוי פגים שאינם משגשגים היטב וזקוקים לתוספת תמיכה תזונתית.
2. התזונה המומלצת לפגים המשגשגים היטב ומשקלם מתאים לגיל ההיריון המתוקן (appropriate weight for postconceptional age) היא הנקה, במידת האפשר.
3. במידה שלא ניתן להיניק יש לתת תמ"ל רגיל של יילודים בשלים, המועשר בחומצות שומן ארוכות שרשרת רב בלתי רוויות (long-chain polyunsaturated fatty acids = LC-PUFA).
4. תינוקות פגים המשתחררים מבית החולים במשקל נמוך מהצפוי לגילם המתוקן (subnormal weight for postconceptional age) מהווים קבוצת סיכון להפרעות לטווח רחוק בגדילה ובשגשוג. תינוקות אלה זקוקים להעשרה תזונתית. במידה והם ניזונים מחלב אם, יש לשקול העשרה על-ידי מעשיר חלב אם (human milk fortifier). במידה והם ניזונים מתמ"ל, יש לבחור בתמ"ל המשך (מועשר) מיוחד לפגים לאחר השחרור (Post-discharge formula), המכיל יותר חלבון, מינרלים ויסודות קורט, כמו-גם חומצות שומן ארוכות שרשרת רב בלתי רוויות, וזאת לפחות עד גיל מתוקן (postconceptional age) של 40 שבועות, ואפשר אפילו עד 52 שבועות. יש להקפיד על המשך ניטור צמוד של מדדי הגדילה על-מנת לאפשר התאמות תזונתיות בהתאם לקצב השגשוג של כל תינוק, ובמטרה למנוע תת-תזונה, כמו גם האכלת יתר.
הגישה המעשית ליישום ההמלצות ברוח זו לתזונת הפג לאחר שחרורו מהפגייה, מבוססת לא על נתוני הלידה של הפג (משקל וגיל הריון), כפי שהוצע בעבר (47), אלא על נתוני הגדילה שלו בפגייה והערכה תזונתית סמוך לשחרור (48).
בפג שמשקלו עלה מעל 1800 גרם והוא מועמד לשחרור מהפגייה בקרוב, יש להפסיק העשרת חלב אם או תמ"ל פגים כשבוע לפני השחרור, ולהעריך שלושה תחומים, לפיהם תיקבע התזונה המומלצת לאותו פג לאחר השחרור:
א. הערכה כמותית של המזון שמצליח לאכול "לפי דרישה" ad libitum – חלב אם לא מועשר (כולל שקילות ניסיון לפני ואחרי הנקה), או תמ"ל יילודים רגיל,
ב. מעקב לאחר שגשוג, ובמיוחד קצב העלייה במשקל על תזונה לא מועשרת,
ג. ניטור של מדדים תזונתיים-כימיים בבדיקות המעבדה (במיוחד אלה הקשורים בפרופיל החלבונים והמינרלים, סידן וזרחן).
אם התינוק מצליח לאכול ad libitum כמות טובה של 180 סמ"ק/ק"ג/יום או יותר, אם הוא עולה היטב במשקל מעל 25 גרם ליום בממוצע (ומעל 1 ס"מ לשבוע באורך ומעל 0.5 ס"מ לשבוע בהיקף הראש), ואם המדדים הכימיים-תזונתיים שלו בבדיקות המעבדה תקינים (אלבומין תקין, שינן הדם (BUN) מעל 5 מ"ג/ד"ל, זרחן (P) בסרום מעל 4.5 מ"ג/ד"ל (1.45 מילימול/ליטר) ופוספטזה בסיסית (Alkaline Phosphatase) מתחת ל-450 יחב"ל (IU) / ליטר), ניתן לשחרר פג זה על כלכלת חלב אם לא מועשר, רצוי בהנקה, או על כלכלת תמ"ל רגיל של יילודים בשלים.
אם המדדים שנמצאו באחד מ-3 תחומי ההערכה הנ"ל אינם עומדים בדרישות שפורטו לעיל, הפג זקוק להעשרה תזונתית גם לאחר השחרור:
• בתינוק הניזון מחלב אם, ההעשרה יכולה להינתן על-ידי מעשיר חלב אם אבקתי (powdered human milk fortifier = HMF), כפי שהדבר נעשה בפגיה, אך המשמעות היא שיש לתת חלק מהארוחות בבקבוק. בליווי נכון עם תמיכה וייעוץ הנקה, ניתן לשמר הנקה מוצלחת גם במצבים אלה (25), למשל על-ידי הנקה כל שעתיים-שלוש ביום ומתן החלב המועשר בבקבוק בלילה, או הנקה וארוחות חלב מועשרות הניתנות לסירוגין, בהתאם לצרכי המשפחה ורצון האם. מאחר ויש ניסיון מועט בשימוש במעשיר חלב אבקתי מחוץ לבית החולים, קיימת דאגה שהוא מרוכז מדי מבחינה תזונתית ואוסמוטית לשימוש קבוע וממושך בפג לאחר השחרור, אך כאמור לאחרונה דווח על הצלחה גם בשימוש ביתי לאחר השחרור (25).
• לחליפין, ניתן לתת את ההעשרה בלילה או לסירוגין במהלך היום כארוחות של תמ"ל המשך (מועשר) לפגים בבקבוק. אפשרות זו מתאימה במיוחד לאמהות שאין להן מספיק חלב אם לכל הארוחות, או שאינן מצליחות לשאוב חלב אם מעבר להנקות. קיימות אפשרויות נוספות להעשרה על-ידי ערבוב אבקת תמ"ל פגים או תמ"ל המשך בחלב אם במקום במים (48), אך הן פחות רצויות ומחייבות פיקוח והדרכה צמודים, כי ניתן להגיע להכנות מרוכזות מדי (מבחינה תזונתית ואוסמוטית).
• בתינוקות הניזונים מתמ"ל, ההעשרה תינתן על-ידי שימוש בתמ"ל המשך (מועשר), מיוחד לפגים לאחר השחרור. השימוש בתמ"ל זה יהיה עד שתושג גדילה מספקת ופרופיל מעבדתי-תזונתי תקין, כפי שפורטו לעיל, אך למשך של לא פחות מ-6 חודשים לאחר השחרור, ובמקרים רבים רצוי אפילו למשך 9 ואפילו 12 חודשים לאחר השחרור.

תוספת ויטמינים וברזל:
• בתינוק פג הניזון לאחר השחרור מהנקה / חלב אם לא מועשר בלבד, יש לתת תכשיר ברזל, לפחות מנת אחזקה יומית של 2-3 מ"ג/ק"ג/יום, ובהתאם למעקב ספירת הדם להעלות במינון, במידת הצורך.
• בתינוק פג הניזון מתמ"ל רגיל או המשך (מועשר), יש להשתמש בתמ"ל מועשר בברזל בלבד.
• בתינוק פג שלאחר השחרור מבית החולים ניזון משילוב של הנקה ותמ"ל, יש להתאים את מינון הברזל המומלץ ליונקים, תוך התחשבות בכמות שמקבל מהתמ"ל.
• המלצות משרד הבריאות לגבי מתן ברזל כמניעה ראשונית לכל התינוקות מגיל 4 חודשים ועד שנה, ומעקב ספירת דם בגיל שנה, חלות גם על הפגים לאחר שחרורם מבית החולים, אם כי לרוב הם נזקקים לתוספת ברזל מוקדמת יותר ובמינונים גבוהים יותר, כפי שפורט לעיל.
• יש לשאוף לשמור על רמות המוגלובין 11-12 גר'/ד"ל. ניתן במידת הצורך לבדוק בנוסף לספירת הדם גם את מחסני הברזל על-ידי בדיקת רמות פריטין בדם.
• יש הנוהגים להוסיף תכשיר מולטי-ויטמינים לפגים הניזונים מהנקה בלבד או מהנקה בשילוב עם תמ"ל, למשך חודשיים מהשחרור, או עד שיאכלו מעל 600 סמ"ק ליום. גישה זו אינה נתמכת במחקרים מבוססים ואינה מחייבת.
• המלצות משרד הבריאות לגבי מתן ויטמין D3 מהלידה ועד גיל שנה כמניעה ראשונית לכל התינוקות, חלות גם על הפגים. בפגים המקבלים תכשיר מולטי-ויטמינים יש לוודא שמכיל גם ויטמין D, ואז אין צורך בתוספת ויטמין D נפרדת, כל זמן שמקבל את תכשיר המולטי-ויטמין.
יש צורך בהמשך מעקב תזונתי צמוד אחר 3 התחומים שפורטו בסעיפים א-ג לעיל (כולל הערכה כמותית של המזון, מדדי שגשוג וגדילה, ומדדים מעבדתיים, במיוחד חלבונים ומינרלים) גם לאחר השחרור על-מנת למנוע מצבי תת-תזונה מחד, ומצבי האכלת יתר וסכנת השמנה מאידך.

לסיכום הזנת פגים:
v יש חשיבות רבה למעקב צמוד אחר גדילה בפגים לא רק במהלך האשפוז בפגייה, אלא גם לאחר השחרור מבית החולים. יש לקבוע את ההמלצות לתזונה לאחר השחרור על-סמך נתוני הגדילה והערכה תזונתית כשהפג ניזון בתזונה רגילה (ללא העשרה) לפני השחרור.
v המזון המתאים ביותר לפג, שמשקלו מתאים לגילו המתוקן (appropriate weight for postconceptional age), מצליח לאכול "לפי דרישה" ad libitum כמות טובה (לפחות 180 סמ"ק/ק"ג/יום), עולה היטב במשקל והמדדים המעבדתיים שלו (בדגש על חלבונים ומינרלים) תקינים, הוא חלב אם בהנקה. במידה וזה לא ניתן, יש להאכיל בתמ"ל רגיל של יילודים בשלים (מועשר בחומצות שומן רב בלתי רוויות LC-PUFA).
v פג שאיננו עומד בקריטריונים האלה זקוק להעשרה. לפג הניזון מחלב אם, ניתן להוסיף מעשיר לחלב אם (human milk fortifier, HMF), או לתת לסירוגין מספר ארוחות של תמ"ל המשך (מועשר) מיוחד לפגים לאחר השחרור מבית החולים (post-discharge formula, PDF). בכל מקרה, העשרה זו כרוכה במתן מספר ארוחות מבקבוק, תוך תמיכה בהנקה בשאר הארוחות. לפגים שאינם יונקים יש לתת תמ"ל המשך לפגים (PDF) (מועשר בחומצות שומן רב בלתי רוויות LC-PUFA) לפחות עד גיל 6 חודשים, ובמידת הצורך אפילו עד גיל 9-12 חודשים.
v יש לתת תכשיר ברזל לפגים יונקים. יש לתת תוספת ויטמין D3 עד גיל שנה, בהתאם להמלצות הרגילות.

מקורות לנספח זה מתפרסמים במלואם באתר משרד הבריאות