8. נושאים נוספים בתזונת תינוקות
8.1. אלרגיות למזון
8.1.1. המלצות
8.1.1.1. אין להוציא מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (חלב, ביצים, בוטנים, אגוזים, דגים) מתפריטן של נשים הרות. הגבלות אלה נמצאו כלא יעילות בהפחתת האטופיה אצל תינוקות.
8.1.1.2. בתינוקות ממשפחות אטופיות, רצויה הנקה בלעדית למשך 4 חודשים לפחות בשל הפחתת הסיכון לאטופיק דרמטיטיס ואלרגיה לחלב פרה בשנתיים הראשונות.
8.1.1.3. אין לתת לתינוקות ממשפחות אטופיות תמ"ל על בסיס סויה במטרה למנוע אלרגיות, היות שלא הוכח כיעיל בהגנה מפני אלרגיה.
8.1.1.4. יש להתייעץ עם רופא המשפחה או רופא הילדים לגבי הזנה בתמ"ל היפו-אלרגני (הידרוליזאט של חלבון חלב פרה) לתינוקות בסיכון גבוה למחלות אטופיות, אשר אינם יונקים.
8.1.1.5. אין להוציא מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה מתפריטן של נשים מיניקות. במקרים נדירים של אלרגיה לחלב פרה אצל התינוק היונק בלעדית, הוצאת חלב פרה מתפריט האם המיניקה נמצאה כיעילה.
8.1.1.6. ניתן להוסיף מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (כמו בוטנים, ביצים, דגים ושומשום), כמובן במרקם המתאים (מרוסק / טחון) לתפריט התינוק בין הגילאים 17-26 שבועות.
8.1.1.7. רצוי לחשוף את התינוק למזון מכיל גלוטן בין גיל 4 ל-7 חודשים, עדיף בשילוב הנקה [23].
שכיחות האלרגיה למזון בקרב תינוקות וילדים מוערכת ב 2%- 8%. השכיחות יורדת עם הגיל ובמבוגרים הדיווחים נעים בין 1% עד 2% מהאוכלוסייה. כנראה שהשכיחות הגבוהה של אלרגיה למזון בילדים קשורה בגורמים שונים כגון: חוסר בשלות של מערכת החיסון הכללית והמקומית, וחוסר בשלות של מערכת העיכול, הגורמת לחדירות גבוהה של אלרגנים דרך רירית המעי.
חשוב להבדיל בין תגובה אלרגית אימונולוגית לבין מקרים אחרים של תגובה למזון (כגון אי סבילות ללקטוז, או תגובות לטוקסינים, הגורמים לזיהום במערכת העיכול ומופרשים מחיידקים המצויים במזון כמו שיגלה, סלמונלה), שאינה קשורה במערכת החיסון אך גורמת לתסמינים דומים.
8.2. התגובה האלרגית למזון מתחלקת לשני סוגים עיקריים:
8.2.1. תגובה מיידית, המתווכת ע"י נוגדנים מטיפוס IgE. התסמינים מופיעים תוך דקות עד שעתיים לאחר אכילת המזון. התמונה הקלינית יכולה להתבטא בתסמינים עוריים כגון פריחה או בצקות, תסמינים של מערכת העיכול כמו הקאות ושלשולים, או תסמינים נשימתיים כמו שיעול, צפצופים ונזלת. תסמינים חמורים יותר כוללים אנפילקסיס, שוק קרדיווסקולרי, ובמקרים חמורים אף מוות.
8.2.2. תגובה מאוחרת שאינה מתווכת ע"י נוגדני .(Non-IgE) IgE התגובה מופיעה שעות עד ימים אחרי החשיפה למזון האלרגני – בד"כ חלב פרה או סויה. התגובה מוגבלת למערכת העיכול בלבד. התופעות כוללות בחילות, פליטות מרובות, הקאות, שלשולים, יציאות דמיות, חוסר תיאבון, תת ספיגה וחוסר עליה במשקל. ידוע על מקרים נדירים שתינוקות יונקים בלעדית פיתחו סימנים דומים, בשל מעבר אלרגנים של חלב פרה בחלב האם. בד"כ התופעות חולפות לאחר שהאם המיניקה מפסיקה לצרוך מוצרי חלב.
כל מזון יכול לגרום לתגובה אלרגית אך מספר אלרגנים מצומצם גורם לכ- 95% מהאלרגיות למזון בילדים: חלב פרה וחלב יונקים אחרים, ביצים, בוטנים, אגוזים, שומשום ודגים. קיימים גם מקרים ספורים של אלרגיה לסויה, דגנים, כוסמת ופירות טרופיים כמו קיווי ומנגו. חשוב להדגיש כי מקרי אלרגיה ליותר מ 2-3 מזונות הינם נדירים. במקרים אלה יש צורך בייעוץ של איש מקצוע מתאים (רופא ילדים, דיאטנית ילדים) כדי למנוע חסרים תזונתיים. רוב האלרגיות לביצים, חלב פרה, סויה וחיטהחולפות עד גיל שלוש שנים (פרט למקרים של צליאק). לעומת זאת אלרגיות לבוטנים, שומשום, אגוזים, דגים ופירות ים נוטות לרוב להישאר לכל החיים.
אבחנה של אלרגיה למזון דורשת אנמנזה רפואית מדוקדקת, בדיקה גופנית ולפי הצורך בדיקות הכוללות תבחיני עור או בדיקת דם ספציפית להוכחת קיום נוגדני IGE ספציפיים למזון החשוד. לעיתים יש צורך גם בביצוע מבחן תגר עם המזון החשוד.
8.3. תינוקות אלרגים לחלבון חלב פרה: אלרגיה לחלבון חלב פרה היא האלרגיה השכיחה ביותר בקרב תינוקות. מקובל להניח ש 1%- 3% מהתינוקות סובלים מאלרגיה זאת, כאשר כמחציתם סובלים מאלרגיה מטיפוס IgE והשאר מאלרגיה מטיפוס Non-IgE, שבה התסמינים הם, כאמור, של מערכת העיכול בלבד. קיימת חשיבות רבה לנסות ולאפיין את שתי הקבוצות באופן מדויק. לתינוקות מקבוצת IgE תגובה צולבת נמוכה לסויה, ולכן רובם יוכלו לצרוך תמ"ל על בסיס סויה. האלרגיה בקרב תינוקות אלה חולפת ב-60%-70% עד גיל 3-4 שנים. לעומתם, תינוקות בקבוצת Non-IgE שבהם התגובה הצולבת עם סויה שכיחה יותר, יש להזין בתמ"ל על בסיס הידרוליזאט של קזאין, או, במקרים נדירים, תמ"ל על בסיס חומצות אמינו חופשיות עד לבירור אלרגיה לסויה. הפרוגנוזה של תינוקות אלה טובה יותר וכמעט כולם יפתחו סבילות לחלב פרה עד הגיעם לגיל שנה-שנתיים. חשוב לציין שכל קופות החולים משתתפות בהוצאה הכספית הכרוכה במתן תמ"ל על בסיס הידרוליזאט של קזאין או על בסיס חומצות אמינו חופשיות, אך יש צורך במרשם רופא. חשוב להסביר להורים שהריח הייחודי של תמ"ל אלה נובע מתהליך הפירוק של חלבון חלב הפרה, וכי תמ"ל אלה מספיקים כמזון יחיד לתינוקות עד גיל מספר חודשים לצורך התפתחות תקינה. בתמ"ל על בסיס חומצות אמינו יש להשתמש רק במקרים בהם יש דרגה גבוהה של אלרגיה, מחלות מעי שונות הגורמות לתת ספיגה קשה או במקרים שאין שיפור עם הידרוליזאט של קזאין. משפחות מסוימות נותנות לתינוקותיהן חלב עיזים במחשבה שהוא עשוי למנוע אלרגיות, אולם תינוקות אלרגיים לחלבון חלב פרה עשויים להיות אלרגיים גם לחלב עיזים.
רוב המחקרים בנושא מניעת אלרגיה נעשו בתינוקות בעלי סיכון מוגבר לפתח אלרגיות בשל היסטוריה משפחתית חיובית (אטופיה אצל הורים או אחאים).
8.4. תמ"ל לתינוקות ממשפחות אטופיות: קיימות עדויות שתוספת של תמ"ל היפואלרגני תדחה או תקטין את הופעת האטופיה בהשוואה לתמ"ל על בסיס חלבון חלב פרה. בכל מקרה כזה יש להתייעץ עם רופא המשפחה או רופא ילדים.
8.5. תוספת מזון משלים: ישנן עדויות רבות המצביעות על קיומו של "חלון הזדמנויות" צר בגיל הינקות שבו ניתן להשפיע על התפתחות אלרגיות בקרב אוכלוסייה ספציפית זאת. בעקבות כך פורסמו הנחיות חדשות של האיגודים האירופאים והאמריקאים, הנוגעות לכלל התינוקות ולא רק לתינוקות עם סיכון גבוה לאטופיה.על פי הנחיות אלה, דחייה של הוספת מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (כמו: בטנים, שומשום, ביצים ודגים) לאחר גיל 26 שבועות אינה עוזרת בהורדת השכיחות של מחלות אלרגיות. יתרה מכך, אין יתרון בחשיפה מאוחרת למזונות אלה ולכן ניתן להוסיפם בין גיל 17-26 שבועות. 1 [24][25] (ראה פרק על מזון משלים).
8.6. מניעת מחלת צליאק (כרסת): מצטברות עדויות לכך שחשיפה לכמויות קטנות של מזון המכיל גלוטן בין גיל 4 ל-7 חודשים, בעוד התינוק יונק, מפחיתה את הסיכון להתפתחות מחלת הצליאק. נמצא כי הוספת מזון המכיל גלוטן לפני גיל 4 חודשים או אחרי גיל 7 חודשים העלתה את הסיכון לפיתוח מחלת הצליאק.
8.7. עששת:
8.7.1. המלצות
8.7.1.1. מומלץ ללמד את התינוק מוקדם ככל האפשר לשתות מכוס ולא מבקבוק.
8.7.1.2. אצל תינוקות הניזונים מבקבוק יש להימנע משימוש בו בזמן השינה, ומשימוש בבקבוקים המכילים נוזל השונה ממים.
8.7.1.3. אין להגיש לתינוק מוצצים או פטמות של בקבוקים טבולים בסוכר או בדבש.
8.7.1.4. יש להימנע ממתן ממתקים ושאר המזונות גורמי העששת (כמו: סוכריות, דגנים מצופים בסוכר, שוקולד, חטיפים, עוגות, עוגיות, מוצרי חלב ממותקים).
האטיולוגיה של עששת היא רבת משתנים. סינדרום "עששת הבקבוק המוקדמת" מתייחס למתן בקבוק משקה עם סוכר לתינוק תוך כדי שינה, או מתן מוצץ הטבול בסוכר או דבש להרגעת התינוק. הצפת שיני התינוק בנוזל המכיל סוכר, כגון חלב, מיץ פירות ומשקאות ממותקים בסוכר באופן שוטף יגרמו לשגשוג של בקטריות בפה, ומכאן לפגיעה בשיני החלב של התינוק. כשתינוק ישן, רמת הרוק בפה יורדת ולכן הסיכון לעששת שיניים עולה.
8.8. תופעות במערכת העיכול
8.8.1. קדדת (קוליק): יכולה להופיע מגיל שלושה עד ארבעה שבועות וחולפת תוך חודשים ספורים. הסיבה לקדדת עדיין אינה ידועה, אולם משערים שאין היא קשורה לסוג ההזנה [26]. בשל העובדה ששימוש בתמ"ל סויה לא הוכח כמונע או מפחית תופעות של קדדת, לא מומלץ על ידי ה-AAP (American Academy of Pediatrics) מעבר לתמ"ל על בסיס סויה בתינוקות הסובלים מקדדת [27].
8.8.2. עצירות: לא קיימת הגדרה חד משמעית לעצירות בגיל הינקות. מספר היציאות הטבעי שונה מתינוק לתינוק ונע בין יציאה לאחר כל ארוחה עד יציאה פעם במספר ימים. חשוב מאד לחנך את ההורים על השונות הרבה בין תינוקות בהרגלי היציאות, על מנת למנוע חרדות מיותרות או טיפול יתר. במקרים בהם יש יציאות קשות וכואבות, יכול הדבר לרמז על בעיה רפואית. במקרים אלה יש להפנות לרופא מטפל להמשך בירור וטיפול.
8.9. תפריט צמחוני:
8.9.1. המלצות
8.9.1.1. לתינוקות להורים צמחוניים וטבעונים, שאינם מיניקים ואינם מעונינים להזין את תינוקם בתמ"ל על בסיס חלב פרה, יש להמליץ על מתן תמ"ל על בסיס חלבון סויה, מועשר בברזל במשך השנתיים הראשונות לחיים.
8.9.1.2. משקה ("חלב") על בסיס צמחי –כמו סויה, אורז, שקדים (פרט לתמ"ל על בסיס חלבון סויה), אפילו אם הוא מועשר, אינו מהווה ארוחה במקום חלב אם או תמ"ל.
8.9.1.3. ניתן לספק את הצרכים התזונתיים של התינוק והפעוט באמצעות תפריט צמחוני מתוכנן היטב על ידי דיאטנית מוסמכת.
תפריט צמחוני / טבעוני לתינוקות ופעוטות חייב להיות מתוכנן היטב על מנת להתאים לצרכיהם התזונתיים.
מומלץ להורים להתייעץ בדיאטנית על מנת להעריך את תפריט התינוק / פעוט ולבדוק האם קיים צורך בתוספי תזונה במקרה בו התפריט אינו מספקם.
9. מלח ונתרן בתזונת תינוקות
9.1. המלצה:
9.1.1. מומלץ לצמצם בתוספת מלח או אבקות מרק לתפריט תינוקות מגיל 6 חדשים ומעלה ולהימנע משימוש מופרז במזון עשיר בנתרן כגון חטיפים מלוחים.
קיימות ראיות מסוימות המצביעות על השפעת חשיפה מוקדמת לנתרן על עליה קטנה בלחץ הדם הסיסטולי בגיל מאוחר יותר [28][29] . כמות הנתרן המצויה בחלב אם של תינוקות עד גיל 6 חודשים היא הכמות המספקת לשמירה על בריאות, עובדה המחזקת את ההמלצה הקיימת להנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים.
תינוק המקבל תמ"ל על בסיס מי ברז: על פי חישוב, בליטר תמ"ל על בסיס מי ברז בישראל כמות הנתרן בתמ"ל המוכן לאכילה הנה עדיין בגבול התקין[1] (על פי רמות נתרן ממוצעות בין 120 ל-200 ppm לליטר).
בין גיל חצי שנה לשנה מומלץ לא לעבור את כמות המלח של 1000 מ"ג ליממה (כ390- מ"ג נתרן ביממה). בשנה השנייה לחיים כמות המלח המומלצת הנה עד 2 גרם ליממה (780 מ"ג נתרן).
מזונות תורמי נתרן המוכנסים לתפריט התינוק בתקופה זו הנם: בשר, עוף, הודו (בשל תהליך ההכשרה), מוצרי חלב, לחם , דברי מאפה. על כן חשוב לצמצם בהוספת מלח או אבקות מרק, ולהימנע מחטיפים מלוחים (כגון חטיפי בוטנים ותירס) ומזון מהיר ומעובד.
לחלק א' של המאמר המלצות משרד הבריאות בתזונת תינוקות 2009
לחלק ב' של המאמר - נושאים נוספים בתזונת תינוקות
לחלק ג' של המאמר - המלצות לתזונת פגים לאחר השחרור מבית החולים
לפורום תזונה בהריון, לידה ותינוקות עם טובה קראוזה
לתקציר הרצאתה של טובה קראוזה בכנס לה לצ'ה בנושא החידושים בתזונת תינוקות 2009
|
