כתבתי טיוטה ראשונית למה שיושב לי כבר לא מעט זמן על הפה והכאן. שעטתי ולא הבטתי לאחור. אשמח להעותיכן הנבונות.
בדיקה פנימית המבוצעת ביולדות במהלך הצירים והלידה שלהן נחשבת שגרה לגיטימית שאין עליה עוררין. הבדיקה משמשת את הצוות הרפואי לצורך הערכת קצב התקדמות בלידה. בדיקה זו מספקת לבודק נתונים אודות הדינמיקה של צוואר הרחם – התקצרות ('מחיקה') של הצוואר והאופי שלה: מלאה, חלקית, סימטרית או לא וכו', שיעור הפתיחה של צוואר הרחם הנמדד באצבעות כשכל אצבע מקבילה לשני ס"מ, ונתונים על התינוק: גובה התינוק באגן יחסית לזיזי הספינות, המנח המדויק של ראש התינוק (לאן פונות פניו של התינוק בכל רגע, באמצעות מישוש השונות בין המרפסים כשהאחורי מפגיש שלושה לוחות עצם והקדמי ארבעה) , וכו'.
המידע שמתקבל בבדיקות הפנימיות מוזן לתוך הגיליון הרפואי של היולדת ומשמש בעיקר להערכת ההתקדמות שלה אל מול המודל של 'עקומת פרידמן' המצפה מיולדת להתקדם בשלב הראשון של הלידה כסנטימטר בשעה.
האם המידע שמתקבל בבדיקה פנימית במהלך צירים ולידה תורם ללידה טובה יותר? ואם לא, האם ייתכן שהוא פוגע בה? אלו השאלות שמטרתי לעורר באמצעות מאמר זה. מטרתה של עוררות זאת כפולה: מחד לעניין את מי שמוכשר לכך לבצע מחקר אקדמי ומאידך לומר ליולדות שייתכן שבדיקות פנימיות אלו אינן משרתות את טובתן.
הבעייתיות של הבדיקות הפנימיות כפי שאני רואה אותה מורכבת ממספר גורמים:
הגברת החשיפה למזהמים ומכאן שהסיכוי לזיהוים ולפגיעה יאטרוגנית
אין עוררין על כך כי בדיקה פנימית כמו גם כל החדרה של אובייקטים לנרתיק, ובמיוחד לאחר ירידת מים, חושפת את היולדת ואת העובר שלה לזיהומים. ידו של הבודק, עטויה בכפפה ועליה מעט ג'ל סיכוך, מחדירה מיקרואורגניזמים וחלקיקים מן החוץ, מסביבת פתח הנרתיק ומהסביבה החיצונית כולל האויר פנימה אל תוך הנרתיק, ואף אל תוך צוואר הרחם. הבדיקה הפנימית תרה כידוע אתרים מגוונים בנרתיק לאחר שהיא באה במגע עם אזורי הפתח, החל ממבוא העריה והפרינאום והקיר הפנימי של הלביה מז'ורה, השפתיים החיצוניות הגדולות והקטנות. בנרתיק ממשיכות האצבעות הבודקות במסען לצדדים, לבדיקת גובה ראש התינוק או צוואר הרחם יחסית לזיזי הספינה, ומשם פנימה אל הפי החיצוני של צוואר הרחם, ואם הפתיחה מתקדמת הרי שהן ממשיכות אל קרום השפיר ואם זה נפקע באופן ספונטני או בידיהן – אל ראש התינוק. כל האיברים הבאים במגע עם היד הבודקת עשויים להיות חשופים לזיהום.
לבד מסכנות הזיהום שהטווח שלהן עצום, החל בזיהום קל וכלה בספסיס – אלח דם המעמיד את היולדת בסכנת חיים, הרי שזיהום באשר הוא הנו עשוי לפתוח את הסכר למפל התערבויות אל נחוצות ואף מזיקות שמעמידות את היולדת בסיכון להפגע פגיעה יאטרוגנית (מידי הרפואה).
למשל, אם הזיהום יאותר בזמן, באמצעות אבחנה של חום אמהי חריג לדוגמא, הרי שהאמא ואף התינוק מיד לאחר הלידה יטופלו באנטיביוטיקה, מה שעלול לגרום לבעיה משנית בהנקה ולסיבוכים האופייניים לרגישים לאנטיביוטיקה כעמידות חיידקית וכו'.
בדיקה פנימית כפירצה להשראת התערבויות ידניות כמו פקיעת מים וסטריפינג
פעמים רבות מוצאות את עצמן יולדות נתונות לביצוע התערבויות מכניות בלידתן, במהלך הבדיקה הפנימית, ללא בקשת רשות ומתן הסכמה מצדן. המוסכמה הבלתי כתובה והמדיניות הבלתי מוצהרת ברוב בתי-החולים היא שאיש צוות רפואי יכול על דעת עצמו לבצע את שתי ההתערבויות הללו בניגוד לחוק זכויות החולה, כלומר מבלי לשאול לרשותו, לקבל את הסכמתו ולפרט לו מראש את ההשלכות של ביצוע ההתערבות מחד ואי-ביצועה מאידך.
שתי התערבויות אלו מותנות בהגעה לתוככי אזור צוואר הרחם, כלומר בהליך הבדיקה הפנימית. בהיעדר בדיקה פנימית וכמובן שבהיעדר הסכמה לה הרי ששתי התערבויות אלו, העלולות להביא לפגיעה יאטרוגנית משום שהן מקדמות מפל התערבויות נוספות, נמנע כדור השלג שלהן מלכתחילה.
דוגמא לפגיעה יאטרוגנית כזו מודגמת בתסריט הבא: אשה מגיעה לחדר לידה כשהתינוק שלה במצג עורף לאחור, וכשהראש גבוה (ספינה1-). המיילדת מחליטה ופוקעת את המים במהלך הבדיקה הפנימית. פקיעת מים גורמת כמעט מיידית להנמכה של הראש. הראש מונמך אל תוך האגן אך בהנתן שמצבו אינו אידיאלי, הלידה מתעכבת עוד יותר. לו היה שק מי השפיר שלם, ניתן היה אולי ביתר קלות שיחליק ויתברג מבעוד מועד למנח כניסה רצוי לאגן. משזה נמנע, עלולה היולדת לסבול מכאבים עזים שכתוצאה מקיבוע של מצג עורף לאחור וכתוצאה מחשיפת צוואר הרחם לפרוסטגלנדינים שבמי השפיר ועקב כך להגברת הצירים.
בדיקה פנימית כמכאיבה, מקדמת סטרס וכמעכבת התקדמות בלידה
בדיקה פנימית הנערכת ביולדת מגבירה את רמת הסטרס בחדר הלידה ואצל היולדת ובן הזוג המלווה אותה בלידה. בדיקה זו שאינה נעימה בלשון המעטה מערבת מגע קר של הג'ל והכפפה, תחושות שנעות בין חוסר נוחות ועד כאב ברמות שונות הנגרמות בהתאם לעדינות או לחוסר העדינות שבהן נוקט הבודק ובכפוף לנתונים הגופניים של הבודקת ולמצב ההתקדמות שלה בלידה. דומה שרובנו מאומנות להיאטם רגשית וכפועל יוצא גם לאלחש את עצמנו ככל שניתן בזמן הבדיקה, אולם גם בהינתן הגנות אלו ברור שהחוויה אינה נעימה. אולם, לחוסר נעימות זה ישנן השלכות נכבדות מאד על התקדמות הלידה, ואלו אינן ניתנות לביטול כלאחר יד.
בעבודותיו המזהירות מדבר ד"ר מישל אודנט, מהוגי הדעות המובילים בעולם בתחום הלידה, רבות אודות יחסי הגומלין שבין היעדרו של אובזרוור – צופה ביולדת, ובין התקדמות בלידה. לדברי ד"ר מישל אודנט גורמים הצופים ביולדת, והנוכחים בחדר הלידה בעצם שאלותיהם ודיבורם עם היולדת למצב של דריכות ביולדת הגורם לה להפריש אדרנלין אל תוך זרם הדם שלה. נוכחותו של הורמון האדרנלין, מסביר ד"ר אודנט, היא אנטגוניסטית להפרשת הורמון האהבה, האוקסיטוצין, הנחוץ להתקדמות הלידה המיוחלת.
הבדיקה הפנימית, בעצם הותר אבן בוחן להתקדמות הלידה, היא אולי גולת הכותרת של אותו אובזרביישן, אותה עין צופיה, המלחיצה את היולדת ומצפה ממנה להישגים אמפיריים. למה הדבר דומה? וסליחה על הדימוי השחוק, לצוות רפואי המרים מדי פעם את הסדין של פציינט גבר לבדוק האם כבר פיתח זיקפה.
בנוסף, וכאמור בכותרת, הבדיקה הפנימית עשויה להכאיב.
הבדיקה הפנימית כמחייבת שכיבה על הגב ומכאן כקוטעת התמודדות פיסיולוגית עם צירים
בדיקה פנימית מחייבת מהבנדקת לשכב ברוב המקרים בתנוחת הליטוטומי – שכיבה על הגב כששתי הרגלים נתונות במוסרות מוגבהים, או מונחות על המזרן. תנוחה זו ידועה כמעכבת התקדמות בלידה, כמעודדת פסיביות אמהית בשעת צירים וכמגבירת כאב. עצם ההשכבה על הגב מונעת מהיולדת תנועתיות שנחוצה להתמודדות עם הכאב ולקידום התינוק בתעלת הלידה, וקוטעת את רצף ההתמודדות שלה. למותר לציין שהבדיקה לא נעשית תמיד בזמן שנוח ליולדת, ובמקרים מסוימים במיוחד כשהצוות לחוץ או בלתי מתחשב היא עשויה להיעשות בזמן ציר, מה שעלול לגרום ליולדת כאב רב וסבל מיותרים. זאת ועוד, כשהיולדת שוכבת בתנוחת הבדיקה קל גם לחבר אותה למוניטור, ולעודד אותה להתמיד בתנוחה שאינה התנוחה בה היו רוב היולדות להיות בזמן צירים.
בדיקה פנימית כסוכנת תקשורת המחלישה את היולדת
רבות מדובר בשנים האחרונות על חשיבות התקשורת המעצימה בחדר הלידה כתנאי תומך בלידה פיזיולוגית – זורמת וטובה. חשיבותן של אמירות חיוביות דוגמת: 'את מתקדמת נהדר' נוסכות כוחות ואופטימיות ביולדת, כפי שידוע לכל איש צוות בחדר לידה.
הבדיקה הפנימית טבעה להסתיים בחיווי מילולי כתוב אך עפ"י רוב מדובר, המספק ליולדת ולמלווה שלה מידע אודות ההתקדמות בלידה. התוצאה, בצורת מספרים (גודל פתיחת צוואר הרחם), אחוזים (שיעור המחיקה הצווארית), ואותיות (מנח ראש התינוק), אופיינית לצורת החשיבה הפטריארכלית-קופרניקאית, ומייצגת את התקדמות תהליך הלידה בכלים 'מדעיים', עליהם למעשה משליכה היולדת את יהבה בבואה ללדת בבית החולים, אם כי תהליך דומה עשוי להתרחש כמובן גם בין כותלי בית או מרכז לידה טבעי.
מכל מקום, תוצאות ה'בחינה' המדווחות בכתב או בעל-פה מוסרות מידע הרה גורל ליולדת. מידע זה שמלווה לעיתים גם במחוות גופניות תואמות של התפעלות ואופטימיות מחד או אכזבה ודאגנות מאידך, אומר ליולדת היכן היא ממוקמת יחסית למצופה ממנה, וגוזר עליה הלך רוח בהתאם – לשבט או לחסד.
במילים אחרות הבדיקה הפנימית מהווה מעין 'בחינה' עבור היולדת. כידוע לנו, לפני בחינות וממש לקראתן מתרחשת בגוף תגובת סטרס. אדרנלין זורם בעורקים, הטונוס השרירי עולה והדריכות מגיעה לרמות שיא. ההתכוננות לבדיקה הפנימית אינה שונה וסביר שהיולדת מגיבה לקראתה בסטרס ובמדדים שצוינו. בתגובה לתוצאות הבדיקה עלולה היולדת להרגיש שהיא מאכזבת את הצוות, את עצמה ואת המלווה שלה, וכוחותיה להמשך התמודדות ניטלים ממנה. סביר שיולדת במצב כזה תנהג באופן תלותי ונזקק יותר ותבקש עזרה בדמות שיכוך כאב והתערבויות 'מתקנות' שיסייעו לה להתמודד עם מה שלדעתה נכשלה בו.
בדיקה פנימית כאקט כוחני
הבדיקה הפנימית אינה מעשה אלגנטי. איך שלא מסתכלים עליה מדובר בתנועה המעלה אסוציאציות בלתי נעימות של חיוויי זלזול וכוחנות. אלגנטיות היא מילת מפתח באיתור מעשה שהוא 'נכון' גופנית. איני יכולה להרחיב רבות בסעיף זה אך דומני שהכוונה ברורה.
בדיקה פנימית אינה מנבאת התקדמות מוחלטת בלידה
למרות שהבדיקה עשויה למצוא 'פתיחה מלאה' למשל, אין הממצא אומר כי היולדת מוכנה להתחיל ללחוץ או כי החל שלב צירי הלחץ בלידה. במקרה זה לדוגמא, של יולדת בפתיחה מלאה שאינה מוכנה עדיין ללחוץ, עשויה תוצאת הבדיקה להפעיל שעון עצר הסופר לאחור את הזמן שנותר ליולדת ללחוץ לפי עקומת פרידמן, היינו בין שעה לשעתיים. במקרים לא נדירים יכולה יולדת לחוות דווקא בשלב הפתיחה המלאה מנוחה מכל סוג של ציר. גופה אוגר כוחות ונפשה אוזרת עוז כדי להמשיך בלידה. אולם, במקום שיותן לה הפנאי והשקט הנחוצים להפסקת זו של טעינה מחודשת של כוחות, גורמת הבדיקה הפנימית למיילדת להורות ליולדת ללחוץ בטרם עת. התוצאה – לחיצות בלתי יעילות והתשת כוחותיה של היולדת. למותר לציין שהפרעה שכזו עלולה לייצר בסופו של עניין מפל התערבויות מיותר, החושף את היולדת לסכנה של פגיעות יאטרוגניות ואף לניתוח קיסרי מהסיבה הנפוצה של 'חוסר התקדמות'.
בדיקה פנימית כמעלה את הסיכון לניתוח קיסרי
בדיקה גופנית עשויה להיות הקש האחרון שיטה את הכף ויכריע בשיקולי הצוות לבצע ביולדת ניתוח קיסרי. בגיליון הניתוח יוסבר כי כאמור נצפה 'חוסר התקדמות' בלידה. הבדיקה הגופנית תסוכם בשלושת מדדיה העיקריים, ואליה יצורף פלט המוניטור, אם רלוונטי, והעשוי להיות בעל טעות של עד 60 אחוז. בגלל השונות הרבה בין דגם המקצב של הלידה בין נשים ובגלל אחוזי הטעות הגבוהים של המוניטור וכן בעקבות תפיסה מדיקו-לגלית רווחת באשר לכדאיות הפרוצדורה הקיסרית למערכת, עשויה הבדיקה הפנימית לתרום באופן משמעותי לעלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים המיותרים, וכתוצאה מכך לסיבוכי התחלואה והתמותה שנגרמים כתוצאה מהם. במילים אחרות, ייתכן שבהיעדר בדיקות פנימיות היה שיעור הניתוחים הקיסריים יורד.
|
תוכן ההודעה:
|
